Nomor Induk Siswa :……………

A. Keterangan Tentang diri Siswa

Foto 3 x 4 1. Nama Siswa : ……………………………………………………....

a. Nama Lengkap : …………………………………………………......

b. Nama Panggilan : ……………………………………………………...

2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………..

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2 Perempuan

4. Agama : 1 .Islam 2. Protestan 3. Katolik 4 .Hindu

5 . Budha 5. Konghuchu

5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………..

6. Anak Keberapa : ……………………………………………………..

7. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………..

8.Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………..

9. Jumlah Saudara : ……………………………………………………..

10. Anak Yatim /Piatu /Yatim Piatu : ……………………………………………………..

11. Bahasa Sehari-Hari di Rumah : ……………………………………………………..

12. Pihak Yang Bisa dihubungi :………………………………………………………

13. Penanggung Biaya : ……………………………………………………..

B. Keterangan tempat Tinggal

14 Alamat :………………………………………………………

…………………………………………………..

RT…….. RW…… Kode post

15.No.Telepon/Handphone : ……………………………………………….....

16 Tinggal di : …………………………………………………..
 17. Jarak Tempat Tinggal Ke sekolah : …………………………………………………..

C. Keterangan Pendidikan

18. Tanggal diterima : …………………………………………………..

19. Pendidikan Sebelumnya

a. Lulusan dari : ……………………………………………………..

b. Tanggal/Nomor Ijasah : ………………………………………………….....
c. Lama Belajar : …………………………………………………....
d. No NISN : ……………………………………………………...

D. Keterangan Kesehatan : ……………………………………………………..

20. Golongan Darah : 1.A 2. B 3. AB 4. 0

21. Kelainan Jasmani : ……………………………………………….……

22. Tinggi/Berat Badan :………cm/……….kg…………………………..

23. Riwayat Sakit

No Nama Penyakit Tahun Sakit Lama Sakit

24.Keterangan Hobi

Seni Olah Raga Organisasi Lain-Lain

F. Keterangan Orang Tua Siswa

24. Ayah

a. Nama : …………………………………………………..…

b. Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………

c. Agama : ……………………………………………………..

d. Kewarganegaraan : …………………………………………………..…
 e. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………...

. F. Pekerjaan : ………………………………………………………

g. Pangkat/jabatan.Gol : …………………………………………………..…

h. Penghasilan Perbulan : …………………………………………………..…

I . Alamat : ………………………………………………………

J. No.Telepon/Handphon : ………………………………………………….…..

K. Hubungan : ………………………………………………………

L . Keadaan Ayah : ………………………………………………….…..

m. Tahun meninggal : ……………………………………………………….

25. Ibu

a. Nama : ………………………………………………………

b. Tempat Tanggal lahir : …………………………………………….………

c. Agama : ……………………………………………………

d. Kewarganegaraan : …………………………………

e. Pendidikan Terakhir : ………………………………..

. F. Pekerjaan : …………………………………

g. Pangkat/jabatan.Gol : …………………………………

h. Penghasilan Perbulan : …………………………………

I . Alamat : …………………………………

J. No.Telepon/Handphon : ………………………………..

K. Hubungan : ……………………………………………….

L . Keadaan Ayah : ……………………………………………….

m. Tahun meninggal : ……………………………………………….

26. Keterangan Wali Kelas

a. Nama : …………………………………………….…

b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………….……

 c. Agama : ……………………………………………..…

d. Kewarganegaraan : …………………………………………….…

e. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………

. F. Pekerjaan : …………………………………………..….

g. Pangkat/Jabatan.Gol : …………………………………………….…

h. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………

I . Alamat : …………………………………………..……

J. No.Telepon/Handphon : …………………………………………..…..

K. Hubungan : ………………………………………………..

L . Keadaan Ayah : …………………………………………..…..

m. Tahun Meninggal : …………………………………………….…

Mengetahui Bangli,………………………………20……

Orang Tua/Wali Murid Hormat Siswa

……………………………………….. ………………………………………………….