LEMBAR ISIAN BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

CATATAN :
Dimohon Orang Tua / Wali siswa mengisi data identitas putra / putrinya dengan benar dan jelas
(DITULIS DENGAN HURUP KAPITAL) data siswa harus sesuai dengan yang tertera pada Ijazah SMP
/ MTs.

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………………………………………………….

Nomor Induk di SMA : ……………………………………………………………………………………………….
NISN : ............................................................
Nama Sekolah : SMA NEGERI 2 KUNINGAN
Alamat Sekolah : Jln. Aruji Kartawinata No.16 Tlp. (0232) 871063 Kuningan 45511

A. KETERANGAN PRIBADI :
1. Nama peserta didik
a. Nama lengkap : …………………………………………………………………………
b. Nama panggilan : …………………………………………………………………………
2. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
3. Tempat lahir : …………………………………………………………………………
4. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………
5. A g a m a : …………………………………………………………………………
6. Status dalam keluarga : …………………………………………………………………………
7. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………
8. Anak ke berapa : …………………………………………………………………………
9. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………………………
10. Jumlah Saudara angkat : …………………………………………………………………………
11. Jumlah Saudara tiri : …………………………………………………………………………
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : …………………………………………………………………………
13. Bahasa sehari-hari dirumah : …………………………………………………………………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA :
14. Alamat :
13.1. Jalan : …………………………………………………………………………
13.2. RT / RW / Lingkungan : RT………RW………Lingkungan…………………………………
13.3. Kelurahan / Desa : …………………………………………………………………………
13.4. Kecamatan : …………………………………………………………………………
13.5. Kabupaten / Kodia : …………………………………………………………………………
15. No. tlp rumah tempat tinggal / Hp : …………………………………………………………………………
16. Tempat tinggal tersebut adalah :
pada orang tua kandung
pada seseorang dengan hubungan keluarga
menumpang pada orang lain / asrama
17. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ……………………………………………………………
18. Kesekolah dengan kendaraan / jalan kaki : ……………………………………………………………
C. KETERANGAN KESEHATAN :

19. Berat badan : ……………………………………………………………………………………………….

Kg
20. Tinggi badan : ……………………………………………………………………………………………….
Cm
21. Golongan darah : ……………………………………………………………………………………………….
22. Penyakit yang pernah diderita (contoh TBC, Cacar dan lain-lain)
No Jenis penyakit Kelas Tahun Lama sakit Keterangan

23. Kelainan jasmaniah / lainnya : …………………………………………………………………………………..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA :

24. Asal sekolah
 SMP/ MTs : ……………………………………………………………………………………………
Tanggal dan No Seri Ijazah: ……………………………………………………………………………………………
Lamanya belajar : ……………………………………………………………………………………………
25. Pindahan dari sekolah : ……………………………………………………………………………………………
Diterima di sekolah ini : Tgl….....…Bulan…....……Tahun…....……di Kelas…………………………………
Alasan pindah : ……………………………………………………………………………………………

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG :

AYAH :
26. Nama : …………………………………………………………………………
27. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
28. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………
29. Ijazah tertinggi : …………………………………………………………………………
30. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
31. Penghasilan/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
32. Alamat : : …………………………………………………………………………
32.1. Jalan : …………………………………………………………………………
32.2. RT / RW / Lingkungan : RT………RW………Lingkungan…………………………………
32.3. Kelurahan / Desa : …………………………………………………………………………
32.4. Kecamatan : …………………………………………………………………………
32.5. Kabupaten / Kodia : …………………………………………………………………………
33. Nomor telepon rumah tempat tinggal : …………………………………………………………………………

IBU :
34. Nama : …………………………………………………………………………
35. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
36. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………
37. Ijazah tertinggi : …………………………………………………………………………
38. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
39. Penghasilan/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
40. Alamat : : …………………………………………………………………………
40.1. Jalan : …………………………………………………………………………
40.2. RT / RW / Lingkungan : RT………RW………Lingkungan…………………………………
40.3. Kelurahan / Desa : …………………………………………………………………………
40.4. Kecamatan : …………………………………………………………………………
40.5. Kabupaten / Kodia : …………………………………………………………………………
41. Nomor telepon rumah tempat tinggal : …………………………………………………………………………

F. KETERANGAN TENTANG WALI :

LAKI - LAKI :
42. Nama : …………………………………………………………………………
43. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
44. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………

45. Ijazah tertinggi : …………………………………………………………………………

46. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
47. Penghasilan/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
48. Alamat : : …………………………………………………………………………
48.1. Jalan : …………………………………………………………………………
48.2. RT / RW / Lingkungan : RT………RW………Lingkungan…………………………………
48.3. Kelurahan / Desa : …………………………………………………………………………
48.4. Kecamatan : …………………………………………………………………………

48.5. Kabupaten / Kodia : …………………………………………………………………………

49. Hubungan keluarga dengan peserta didik : …………………………………………………………………………
50. Nomor telepon rumah tempat tinggal : …………………………………………………………………………
 PEREMPUAN :
51. Nama : …………………………………………………………………………
52. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
53. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………
54. Ijazah tertinggi : …………………………………………………………………………
55. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
56. Penghasilan/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
57. Alamat : : …………………………………………………………………………
57.1. Jalan : …………………………………………………………………………
57.2. RT / RW / Lingkungan : RT………RW………Lingkungan…………………………………
57.3. Kelurahan / Desa : …………………………………………………………………………
57.4. Kecamatan : …………………………………………………………………………
57.5. Kabupaten / Kodia : …………………………………………………………………………
58. Hubungan keluarga dengan peserta didik : …………………………………………………………………………
59. Nomor telepon rumah tempat tinggal : …………………………………………………………………………

G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN :

60. Intelegensi (IQ) : ……………………………………………………………………………………………
berdasarkan tes pada tanggal :
……………bulan…………………………………tahun………………………………
61. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam bidang :
a. Kesenian : …………………………………………………………………………
b. Olahraga : …………………………………………………………………………
c. Kemasyarakatan / organisasi : …………………………………………………………………………
d. Karya tulis : …………………………………………………………………………

CATATAN : Kuningan, ………………………….

Dikumpulkan melalui KM masing-masing kelas dan disetor ke Orang tua / wali siswa,
Tata Usaha bagian kesiswaan (Pak Uju Junaedi/ Pak Nana
Supriatna, S.Pd) paling lambar tanggal 31 Agustus 2017.

( …………………………… )