PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH III
SMA NEGERI 1 SOLOK
“Akreditasi A”
Jln. Kihajar Dewantoro No 30, Tanah Garam Telp. (0755) 20667
Fax: (0755) 325819 NPSN: 10303781 e-mail: sman1solok@gmail.com Kode Pos: 27312 – Kota Solok

FORMULIR DAFTAR ULANG Tempelkan pas foto

ukuran 3x4 dengan
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
latar merah
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
disini

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : …………………………………………………………
5. Agama
6. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
7. Nomor Kartu Keluarga
8. Nomor Registrasi Akta Kelahiran
9. Kewarganegaraan
10. Anak ke
11. Jumlah Saudara Kandung
12. Jumlah Saudara Tiri
13. Anak Yatim/piatu/yatim piatu
14. Bahasa sehari-hari
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
15. Alamat Lengkap sesuai KK
16. Alamat tempat tinggal (jika berbeda
Dengan KK)
17. No. Telp. / HP
18. E-mail yang masih aktif
19. Tinggal dengan orang tua/
Saudara/Asrama/Kost
20. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah
Waktu tempuh ke sekolah
21. Alat angkutan ke sekolah
C. KETERANGAN KESEHATAN
22. Golongan Darah
23. Penyakit yang pernah diderita
24. Kelainan Jasmani
25. Tinggi Badan
Berat Badan
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
26. Sekolah Asal
27. Alamat Sekolah Asal
28. NPSN Sekolah Asal
29. Nomor Seri Ijazah/STTB
30. Nomor Seri SKHUN
31. Nomor Peserta UN
32. Lama Belajar
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: ………… cm
: ………… kg
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………. Tahun
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH III
SMA NEGERI 1 SOLOK
“Akreditasi A”
Jln. Kihajar Dewantoro No 30, Tanah Garam Telp. (0755) 20667
Fax: (0755) 325819 NPSN: 10303781 e-mail: sman1solok@gmail.com Kode Pos: 27312 – Kota Solok

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

33. Nama : …………………………………………………………
34. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
35. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
36. Agama : …………………………………………………………
37. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
38. Pendidikan : …………………………………………………………
39. Pekerjaan : …………………………………………………………
40. Penghasilan per bulan : …………………………………………………………
41. Alamat rumah : …………………………………………………………
42. Nomor HP dan WA : …………………………………………………………
43. Masih hidup/meninggal dunia tahun : …………………………………………………………
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
44. Nama : …………………………………………………………
45. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
46. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
47. Agama : …………………………………………………………
48. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
49. Pendidikan : …………………………………………………………
50. Pekerjaan : …………………………………………………………
51. Penghasilan per bulan : …………………………………………………………
52. Alamat rumah : …………………………………………………………
53. Nomor HP / WA : …………………………………………………………
54. Masih hidup/meninggal dunia tahun : …………………………………………………………
G. KETERANGAN TENTANG WALI
55. Nama : …………………………………………………………
56. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
57. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
58. Agama : …………………………………………………………
59. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
60. Pendidikan : …………………………………………………………
61. Pekerjaan : …………………………………………………………
62. Penghasilan per bulan : …………………………………………………………
63. Alamat rumah : …………………………………………………………
64. Nomor HP / WA : …………………………………………………………
H. KEGEMARAN SISWA
65. Kesenian : …………………………………………………………
66. OLahraga : …………………………………………………………
67. Kemasyarakatan/Organisasi : …………………………………………………………
68. Lain-lain : …………………………………………………………

Solok, …………………….. 2021

Mengetahui Yang Bersangkutan
Orang Tua/Wali Siswa

( ……………………………….. ) ( ………………………………. )