PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH III
SMA NEGERI 1 SOLOK
“Akreditasi A”
Jln. Kihajar Dewantoro No 30, Tanah Garam Telp. (0755) 20667
Fax: (0755) 325819 NPSN: 10303781 e-mail: sman1solok@gmail.com Kode Pos: 27312 – Kota Solok

FORMAT CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS

DAFTAR ULANG PPDB TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama :
……………………………………………………………….
Nomor Pendaftaran : Pas Foto
………………………………………………………………. 3x4
NISN :
……………………………………………………………….
Sekolah Asal :
……………………………………………………………….

JALUR PENDAFTARAN (coret yang bukan)

Zonasi / Afirmasi / Prestasi Akademik / Prestasi Non Akademik / Pindah Tugas

Diceklis
No. Berkas Persyaratan
Panitia
1. Formulir Daftar Ulang
2. Bukti Pendaftaran
3. Fotocopy Ijazah dan/atau SHUN/SKL
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy Akta Kelahiran
6. Fotocopy KTP Kedua Orang Tua
7. Fotocopy Rapor semester 1 s/d 5
8. Pas Foto ( 2x3 / 3x4 / 4x6 )
9. Surat Rekomendasi Penjurusan (jika ada)
10. Fotocopy KIP/PKH (jalur afirmasi)
11. Fotocopy Sertifikat Lomba/Tahfiz (jalur Prestasi Non Akademik)
12. Fotocopy Surat Pindah Tugas (jalur pindah tugas orang tua)
13. Surat Pernyataan Peserta Didik
14. Surat Pernyataan Orang tua

Mengetahui: Solok, ………………… 2021

Orangtua/Wali Peserta Didik

…………………………. ………………………….