PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
Jl. Raya Kertajati – Jatitujuh
Telp/Fax: (0233) 8863673 e-mail : cadin.9.disdikjabar@gmail.com
MAJALENGKA 45457

LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN SURAT IZIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA SEKOLAH
Nama SMA/SMK/SLB :……………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………………………………..
Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………...
NIP : ……………………………………………………………………………...
NUPTK : ……………………………………………………………………………...
Status Akreditasi : ……………………………………………………………………………...

A Guru PNS SMK Negeri B Guru DPK C Guru Tetap YayasanD Guru Tidak
Tetap

No Uraian Ada Tidak Ada Proses

1. Memiliki Ijazah S1/D-IV (Foto Copy)
2. SK Kepala Sekolah dari Yayasan (Foto Copy)
3. Sk Awal Akhir Sebagai GTY (Foto Copy)
Surat pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil
4.
dari yang bersangkutan
5. Foto Copy KBM
6. Foto Copy KTP ( Usia Maksimal 58)
SK Pertama & Terakhir Pengakatan Guru di
7. SMA/SMK/SLB (Pengalamanan minimal 5
Tahun)
Surat pernyataan yang bersangkutan bukan
8.
pengurus yayasan (SK kemenhukam)
9. Izin Oprasional Sekolah
Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti
peraturan perundang-undangan yang
10.
dikeluarkan pemerintah pusat maupun daerah
bermaterai 6000
11. Pas Foto ukuran 4X6= 4 Lembar
Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina
dibuat rangkap 2 dimasukan dalam MAP
12.
senallhecter depan transparan SMK Warna
Merah, SMA warna biru SLB Warna Kuning
13. Surat Pengantar Dari Yayasan
Surat Permohonan yang ditunjukan Kepada
14.
Kepala Cabang Dinas Wilayah IX

Beri tanda (√) pada kolom verifikasi apabila dokumen ada.

Majalengka, ……………………2020
CATATAN VERIFIKATOR

Petugas Verifikator

KESIMPULAN

…………………………………………
NIP