Berita Acara

Verifikasi dan Validasi Berkas Calon Peserta Didik

Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri
Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2023/2024

Pada hari ini ............................tangggal ....................bulan Juni tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, bahwa :

Nama : ..............................................................................................................................................
NISN : ..............................................................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................................................
Sekolah Asal : SMP/MTS ……...............................Kab/Kota ...........................Provinsi ................................
Tahun Lulus : ..............................................................................................................................................

telah dilakukan Verifikasi dan Validasi berkas dan/atau dokumen persyaratan PPDB SMA Negeri Provinsi
Jawa Tengah Tahun Ajaran 2023/2024 dan telah disetujui hasil Verifikasi dan Validasi, berupa terlampir :

KETERSEDIAAN KEABSAHAN
No. RINCIAN BERKAS Keterangan
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Print Out Pengajuan Akun
2. Pakta Integritas
3. Raport Asli
4. Surat Nilai Raport semester 1-5
5. Ijazah / Surat Keterangan Lulus (SKL)
6. Akta Asli
7. Kartu Keluarga (KK)
8. Surat Emis Bagi yang mondok
9. Surat Keterangan dari Desa Bagi Jalur ATS
10. Surat Penugasan + SK Bagi Jalur PTOT
11. Surat keterangan anak guru Bagi anak guru
12. KK diluar Kab.Kota Bagi Jalur PTOT
13. Surat Keterangan alamat kantor Bagi Jalur PTOT
14. Piagam Prestasi Bagi yang memiliki
15. Print out Titik Koordinat Tempat
Tinggal CPD

Demikian Berita Acara Verifikasi dan Validasi ini dibuat oleh kedua belah pihak. Sejak ditanda tangani berita
acara ini, maka Verifikator menyetujui dan bertanggungjawab penuh terhadap data dan/atau dokumen
persyaratan PPDB SMA Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Ajaran 2023/2024.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Verifikator, Calon Peserta Didik,

……………………………………………. ………………………………
NIP .……………………………………..