Scanned by TapScanner

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

DANA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU PNSD
Nomor:......................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Tempat Tugas : .....................................................
No.HP : .....................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Guru yang terdapat pada daftar penerima Tambahan Penghasilan Guru PNSD
Semester I Tahun 2021 (Januari – Juni) sebanyak ................. orang pada
TK/SD/SMP*.............telah memenuhi syarat / kriteria sesuai Permendikbud Nomor
19 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus, dan Tambahan Penghasilan Guru PNSD untuk mendapat dana
Tambahan Penghasilan Guru PNSD (nama-nama terlampir)

2. Kebenaran formil dan materil dokumen-dokumen/berkas terkait pengajuan penerima

Tambahan Penghasilan Guru PNSD menjadi tanggung jawab Kepala Sekolah dan
diarsipkan di sekolah.

3. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan data guru PNSD yang disampaikan ke
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten OKU TIMUR dengan daftar calon
penerima tunjangan tambahan penghasilan guru PNSD, kami bersedia mengacu pada
Surat keputusan Tunjangan Tambahan Penghasilan ( SK Tamsil) guru PNSD yang
diterbitkan oleh Pemerintah Daerah.

4. Apabila terdapat kelebihan pembayaran atas daftar nama guru PNSD tersebut kami
bersedia untuk meyetorkan kelebihanya ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

................................., Februari 2021

Kepala Sekolah,

Materai 10000 dan stempel sekolah

..................................
NIP

Ket;
- *) pilih salah satu
- Berdasarkan UU No 10 Tahun 2020 tentang Bea Materai
Per 1 Januari 2021 Bea Materai hanya berlaku satu tarif yaitu 10.000
Materai 6000 dan 3000 masih bisa digunakan dengan cara
( 3x3000, 3000+6000, 6000+6000)
DAFTAR REKAPITULASI PENERIMA DANA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU PNSD
PERIODE JANUARI S.D JULI 2021
NAMA SEKOLAH ............................................................................
KECAMATAN .................................................................................

REK. BANK
NO NUPTK NAMA NIP PANGKAT/GOL PENDIDIKAN/JURUSAN MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN JUMLAH JAM KET
SUMSEL
1
2
3
4
5
6
7
8
dst...

..................................................., Februari 2021

Mengetahui/Menyetuji
Kepala Sekolah

.......................................................................
NIP