PROPOSAL (diplong di map snelhecter plastic warna HIJAU

rangkap 1 ASLI dan di-SCAN) dan rekap calon penerima

honorarium (file excel) dikirim selambat-lambatnya hari
Selasa tanggal 28 Maret 2023, file excel dan scan (jadi satu
RAR) dikirim via drive :
s.id/HonorGuruSMPS

SYARAT CALON PENERIMA HONORARIUM :

- bukan seorang ASN (PNS/PPPK/Calon PPPK yang
dinyatakan LULUS)
- belum sertifikasi
- bukan penerima honorarium sejenis
- bukan penerima/calon penerima bantuan hibah yang lain
(Hibah BOSDA MADIN dan lainnya)
- tidak diusulkan sebagai calon penerima honorarium
sejenis pada jenjang PAUD-TK-SD
- berijazah S-1

LAIN-LAIN :
- Halaman “SURAT PERNYATAAN TIDAK
MENERIMA HONORARIUM ATAU HIBAH
LAINNYA” dan “SURAT KETERANGAN
TRANSFER” untuk 1 orang calon penerima (jumlah
menyesuaikan calon penerima), jika calon penerimanya
adalah Kepala Sekolah maka mengetahui Ketua Yayasan
- Calon Penerima Honorarium yang diusulkan maksimal 4
orang per lembaga
- Nomor urut di rekap excel menjadi nomor urut prioritas
penerima
(desain cover bebas)

PROPOSAL
USULAN PERMOHONAN HONORARIUM
GURU SMP SWASTA
KABUPATEN PROBOLINGO
TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO
LEMBAGA

SMP XXXXXXXXXX

NSS / NPSN : ………………………………………...

Status Sekolah : Terakreditasi …………
Alamat Sekolah : ………………………………………...
Email : ………………………………………...
Kelurahan/Desa : ………………………………………...
Kecamatan : ………………………………………...
Kabupaten : Probolinggo
No. Telp KS : ………………………………………...
No SK Kemenkumham : ………………………………………...
 KOP SEKOLAH

Probolinggo, Juni 2022

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kab. Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
IV/b ke atas

SURA T PE NGA NTA R

Nomor : …………………..……….……

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Proposal Permohonan Honorarium 1 bendel Dikirim dengan hormat untuk

Guru SMP Swasta Tahun Anggaran diketahui dan mendapatkan
2023 penyelesaian lebih lanjut.
Terima kasih.

Kepala Sekolah,

......................................................
 KOP SEKOLAH

Probolinggo, 06 Juni 2022

Nomor : …………………………………………/2022 Kepada :
Lamp : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Wakil Bupati Probolinggo
Perihal : Permohonan Honoraarium Guru di-
SMP Swasta Tahun Anggaran 2023 PROBOLINGGO

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-

tugas pemerintahan di wilayah Kabupaten Probolinggo dan dalam rangka menunjang
kegiatan SMP …………….., kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan
Honorarium Guru Tetap/Guru Tidak Tetap, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi
kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan
pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah Kabupaten
Probolinggo.
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya Bapak berkenan
untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian Honorarium. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :

1. Profil Sekolah
2. Surat Keputusan Pengangkatan Calon Penerima Honorarium
2. KTP Elektronik Calon Penerima Honorarium (berwarna)
3. Ijazah Terakhir Calon Penerima
4. Ijin Operasional Lembaga
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Honorarium Atau Hibah Lainnya
7. Surat Pernataan Tidak Terjadi Konflik Internal
7. Surat Keterangan Transfer.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan
banyak terima kasih.

Hormat Kami
Kepala Sekolah,

......................................................
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HONORARIUM ATAU HIBAH LAINNYA

Nomor : .............................../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIK : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
Unit Kerja : .....................................................
No. Telp/HP : .....................................................
Alamat : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menerima Honorarium
atau hibah lainnya, dan jika ternyata saya menerima honorarium atau hibah lainnya maka saya
siap mengembalikan honorarium yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 06 Juni 2022

Mengetahui yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

…………………………………….……… ……………………………………………..
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIK : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
No. Telp/HP : .....................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan
atas nama : SMP XXXXXXXXXXXXXX

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa di dalam kepengurusan organisasi /

lembaga kami TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 06 Juni 2022

yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

……………………………………………..
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIK : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
Unit Kerja : .....................................................
No. Telp/HP : .....................................................
Alamat : .....................................................................................................................

Bahwa untuk keperluan penyaluran Honorarium Guru SMP Swasta Tahun Anggaran 2023
Kabupaten Probolinggo dalam rangka peningkatan kapasitas, peran dan fungsi, dengan ini
menerangkan bahwa :

No. Rekening : XXXXXXXXXX

Bank : Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur (BPD Jatim)
Atas Nama : (nama calon penerima honorarium)
adalah benar rekening milik ......................................

Selanjutnya untuk pencairan Honorarium Guru SMP Swasta tersebut, mohon untuk
ditransfer ke nomor rekening dimaksud.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Probolinggo, 06 Juni 2022

Mengetahui yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah,

…………………………………….……… ……………………………………………..
 PROFIL SEKOLAH
SMP XXXXXXXXXX KECAMATAN XXXXXXXX

1. Nama Sekolah :
2. Alamat
Jalan/Dusun :
Kecamatan :
Kab/Kota : Probolinggo
Provinsi : Jawa Timur
3. No.Telp/HP :
4. NSS/NPSN : /
5. Akreditasi :
6. Tahun didirikan :
7. Tahun beroperasi :
8. Kepemilikan Tanah :
a. Status Tanah :
b. Luas Tanah : m2

9. Data Siswa 3 (tiga) tahun terakhir

Juml. Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Jumlah (7+8+9)

Tahun
Pendaf Jml.Siswa Jml. Jml.Siswa Jml. Jml.Siswa Jml. Jml.Siswa Jml.
Ajaran
tar L P Rmbl L P Rmbl L P Rmbl L P Rmbl
2019/2020
2020/2021
2021/2022

10. Data Guru, TU & Staff

Pendidikan Terakhir
Guru/Staff
Jumlah
(Hanya Induk) SMA D1 D2 D3 S1 S2
L P
Guru Tetap Yayasan - - - - - - - -
GTT (Honor) - - - - - - - -
TU - - - - - - - -
Satpam/Penjaga - - - - - - - -
Tukang Kebun - - - - - - - -

Catatan :
Data yang disampaikan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya

Probolinggo, 06 Juni 2022

Kepala SMP XXXXXXXXXXXXXXXX

......................................................