PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4 PONTIANAK
Jalan Kom Yos Sudarso Telepon ((0561) 7811130 Pontianak, 78117
Email :smkn4_pontianak@yahoo.co.id Website : https://smkn4ptk.sch.id

NSS : 321136004002 NPSN : 30105230

SURAT PERNYATAAN
TAHUN PELAJARAN 2021 - 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Kelas / Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………………...
2. Nama Lengkap (*Sesuai Ijazah) : …………………………………………………………………...
3. NISN : …………………………………………………………………...
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………...
5. Nomor Kartu Keluarga ( KK) : …………………………………………………………………...
6. Tempat/ Tanggal Lahir (*Sesuai Ijazah) : …………………………………………………………………...
7. Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
8. Anak Ke : …………………………………………………………………...
9. Agama : …………………………………………………………………...
10. No. HP Siswa : …………………………………………………………………...
11. Alamat Lengkap Di Pontianak : …………………………………………………………………...
Rt ........ / Rw ........... Kec. …………………………………........
Kel. ……………………………… Kode Pos : ...........................
12. Nama Orang Tua Kandung a. Ayah : …………………………………………………………………...
b. Ibu : …………………………………………………………………...
Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………………………...
b. Ibu : …………………………………………………………………...
13. Alamat Orang Tua Lengkap : …………………………………………………………………...
Rt ........ / Rw ........... Kec. …………………………………........
Kel. ……………………………… Kode Pos : ...........................
No. HP orang Tua : …………………………………………………………………...
14. Nama Wali ( Jika Mengikut Wali) : …………………………………………………………………...
15. Alamat Wali Siswa : …………………………………………………………………...
Rt ........ / Rw ........... Kec. …………………………………........
Kel. ……………………………… Kode Pos : ...........................
16. Pekerjaan Wali Siswa : …………………………………………………………………...
17. No. HP Wali Siswa : …………………………………………………………………...

1
 Menyatakan Bahwa :

1. Mematuhi menaati serta melaksanakan semua tata tertib dan aturan sekolah yang berlaku.
2. Tidak menikah, tidak menggunakan dan mengedarkan narkoba, tidak bertato, tidak bertindik, dan tidak
merokok.
3. Tidak menggunakan Handphone (HP) selama proses belajar mengajar / kegiatan belajar mengajar
berlangsung.
4. Menjaga nama baik Diri Sendiri, Orang Tua, Guru dan Sekolah.
5. Bersikap sopan dan santun hormat kepada semua Guru , Staf Tata Usaha dan Sesama Siswa.
6. Apabila saya melanggar pernyataan yang saya buat, saya bersedia menerima sanksi edukatif, bahkan
dikembalikan kepada Orang Tua/Wali atau dikeluarkan dari SMK Negeri 4 Pontianak.
7. Absensi tatap muka dalam proses belajar mengajar ( ketidakhadiran ) pertahun maksimal 24 Hari.
8. Bagi kelas X ( sepuluh ) jika tidak dapat menyelesaikan pendidikan selama 1 tahun sebagaimana diatas
dalam kriteria kenaikan kelas di anggap tidak berbobot atau tidak dapat mengulang dikelas X ( sepuluh )
kecuali bagi yang sakit.
9. Bagi kelas X ( sepuluh ) tidak diperkenankan membawa kendaraan roda dua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak,…… Juli 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Calon Siswa

Materai
Rp10.000
…………………… ……………………….
(Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas)

2
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen dan data yang saya buat, saya lampirkan dan upload di aplikasi PPDB Online Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 baik melalui Jalur Zonasi/ Jalur Afirmasi/
Jalur Prestasi/Jalur disabilitas dan Jalur Perpindahan Orang Tua adalah benar dan sah;

2. Apabila ditemukan data yang saya buat, saya lampirkan dan yang saya upload di aplikasi PPDB Online Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 baik melalui Jalur Zonasi/ Jalur Afirmasi/
Jalur Prestasi/Jalur disabilitas dan Jalur Perpindahan Orang Tua) adalah palsu dan tidak sah, maka saya
bersedia diproses secara hukum, dituntut di muka pengadilan, bersedia menerima segala konsekuensi;

3. Apabila ditemukan data yang saya buat, saya lampirkan dan upload di aplikasi PPDB Online Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 melalui Jalur Zonasi/ Jalur Afirmasi/ Jalur
Prestasi/Jalur disabiltas dan Jalur Perpindahan Orang Tua adalah palsu dan tidak sah, maka saya bersedia
dinyatakan gugur dalam seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru tahun 2021.
4. Apabila ditemukan saya memalsukan bukti keikutsertaan dalam proses penanganan keluarga tidak
mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah yang diupload pada aplikasi PPDB Online Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 adalah palsu dan tidak sah, maka saya
bersedia diproses secara hukum, dituntut dimuka pengadilan dan dinyatakan gugur dalam seleksi
Penerimaan Peserta Didik Baru tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya serta tanpa paksaan dari pihak
mana pun.

Pontianak, ... Juli 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Calon Siswa

Materai
Rp10.000
…………………… ……………………….

* harap dibawa pada saat mendaftar ulang

3
 BUKTI PENYERAHAN BERKAS
PERSYARATAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU KELAS X 2021/2022

NAMA CALON …………………………………………… NO.Urut ………

SISWA : … terdaftar ………
No.HP Jurusan/ ………
: ……………… Kompetensi ………

Calon siswa datang sendiri berpakaian RAPI dan BERSEPATU ( TANPA didampingi orang tua )
1. Melampirkan Surat Pernyataan yang sudah diisi ( dapat di download di bit.ly/smkn4-x
2. Melampirkan Surat Keterangan Tidak Buta warna ( Asli )
3. Melampirkan Surat Pernyataan Bersedia di proses hukum jika membuat keterangan palsu( Asli )
4. Melampirkan Pas Photo berwarna terbaru ukuran
a. 2 x 3 sebanyak 4 lembar.
b. 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
5. Melampirkan Rapot semester 1 s/d 5 dan SKHU atau (SKL) SMP ( Asli + foto copy ) 1 rangkap
6. Melampirkan Foto Copy Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar.
7. Melampirkan Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar. ( menunjukan Asli KK)
8. Melampirkan Foto Copy KTP Orang Tua / Wali Murid sebanyak 2 lembar.
9. Melampirkan Foto Copy ( KIP, PKH, KKS ) bagi yang mempunyai sebanyak 2 Lembar.
Semua File Berkas dimasukan ke dalam stopmap dokumen “PLASTIK KEEPER “ warna sesuai
dengan jurusan /kompetensi masing-masing. ( stofmap Plastik KEEPER bisa lihat contoh di website )

NAMA CALON …………………………………………… NO.Urut ………

----------------------------
SISWApotong disini------------------------------FORM VALIDASI BERKAS------------------------------potong disini---------------------------
: … terdaftar ………
No.HP Jurusan/ ………
: ……………… Kompetensi ………

VALID
N
PERSYARATAN ADMINISTRASI ASI ( √
O
)
1 Surat Pernyataan
2 Surat Tidak Buta warna ( asli )
3 Surat Pernyataan Bersedia diproses hukum ( asli )
Pas foto berwarna terbaru 4
4
Lembar
Rapot sem 1 s.d 5 dan Ijazah /SKHU/ SKL /
5
menunjukan yang asl
6 Foto copy masing – masing Akta Kelahiran
Sebanyak 2 lembar Kartu Keluarga ( KK ) menunjukan yang
7
asli
8 KTP Orang Tua / Wali
9 Kartu Indonesia Pintar (KIP) *jika memiliki

WARNA STOFMAP PLASTIK KEEPER: Pontianak, ......... Juli .2021

Petugas Administrasi
- HIJAU : DIPB, BKP, KGSP,
GEOMATIKA
- BIRU : TAV, TEI, TKJ, APL
- KUNING : TITL, TPTU
- MERAH : MP, TLAS, TKRO, TBSM ....................................................
Nama dan Tanda tangan