FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWA

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

…………………………., …………………………
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa 2020
PENULISAN SKRIPSI BAGI
MAHASISWA / NON PNS Kepada
Yth. Bupati Tabalong
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tabalong
Di –
Tanjung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………
No. Telp / HP : …………………………………………………………………
Univ. / Akademi /Sek. Tinggi / Institut : …………………………………………………………………
Jurusan / Program Studi : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………………………………………………
Judul Skripsi, Tesis atau Disertasi : …………………………………………………………………
Nama Orang Tua :
a. Ayah : …………………………………………………………………
b. Pekerjaan : …………………………………………………………………
c. Alamat Rumah : …………………………………………………………………
d. No. HP : …………………………………………………………………

a. Ibu : …………………………………………………………………
b. Pekerjaan : …………………………………………………………………
c. Alamat Rumah : …………………………………………………………………
d. No. HP : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Penulisan Skripsi bagi Mahasiswa/Non PNS yang
dananya bersumber dari APBD Perubahan Pemerintah Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2020, dan sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat keterangan aktif kuliah dari lembaga/fakultas (ASLI) atau fotocopy Bukti Pembayaran UKT.
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku, (bila memungkinkan) dilegalisir lembaga/fakultas
3. Fotocopy e-KTP dan dilegalisir Lurah/Kepala Desa setempat
4. Fotocopy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat
5. Fotocopy transkrip nilai akademik dan (bila memungkinkan) dilegalisir lembaga/fakultas
6. Dinyatakan lulus seminar proposal oleh jurusan/ka.prodi/pimpinan program atau keterangan lain yang
sejenis (ASLI)
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari sumber lain baik dalam maupun luar negeri
yang diketahui oleh lembaga/fakultas (ASLI)
8. Fotocopy Buku Rekening Bank Kalsel yang masih aktif
9. Pas foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

( ………………………….. )

Catatan :
1. Map berwarna merah
2. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya
3. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA
DARI SUMBER LAIN BAIK DALAM MAUPUN LUAR NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………….
Universitas/Prog. Studi/Jurusan : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari sumber lain / lembaga / instansi /
yayasan manapun baik dalam maupun luar negeri.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………… 2020

Yang membuat pernyataan,

……………………………………….