SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN BELANJA KELUARGA PERBULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Umur : ……… Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Hp : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan/Profesi : ……………………………………………………………………

Sehubungan dengan Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) di IAIN Parepare, saya selaku
orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
No. Hp : ……………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………
Jalur Pendaftaran : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

• Jumlah tanggungan : ……………………………………… orang
• Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. …………………………………………
• Jumlah anak yang masih sekolah : ……………………………………… orang
• Biaya sekolah per bulan : Rp. …………………………………………
• Jumlah anak yang masih kuliah : ……………………………………… orang
• Biaya kuliah anak per bulan : Rp. …………………………………………
• NIM dan nama anak yang masih kuliah di ……………………………………………...
:
IAIN Parepare ……………………………………………...
• Rata-rata besar tagihan listrik per bulan
atau pembelian voucher prepaid PLN per : Rp. …………………………………………
bulan
• Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
:
telepon dan biaya pulsa HP per bulan) Rp. …………………………………………
• Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. …………………………………………
• Pengeluaran lain yang tidak disebutkan di
: Rp. …………………………………………
atas
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun. Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

……………., ………………………….
Orang tua/Wali,

( )
Nama Jelas