SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama (orang tua/wali) : ……………………………………………………………………………...
NIK : ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………...
..……………………………………………………………………………...
Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah, dari:
Nama : ……………………………………………………………………………...
NIM : ……………………………………………………………………………...
Program Studi : ……………………………………………………………………………...
Fakultas : ……………………………………………………………………………...
Demi Allah/atas nama Tuhan Yang Maha Esa (pilih salah satu) kami menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Mengalami (pilih salah satu dengan melingkari huruf di depan)
2. Sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) bahwa penghasilan saya menurun dari Rp.
………………….. (……………………………………………………..) menjadi Rp. ……..
……………..(………………… …………………………………………..)
3. Pernyataan butir 1 (satu) berlangsung sejak bulan ……………….. dan telah berlangsung selama
………… bulan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa tanggung
jawab. Jika diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk membayar UKT pada
tingkat yang lebih tinggi.

………………, …… ………………. 2022

Mengetahui: Orang Tua/Wali
Lurah/Kepala Desa

Materai Rp. 10.000,-

-------------------------------------------- -------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………………….
KECAMATAN ……………………………….
KELURAHAN/DESA ……………………………….
RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW): ……/……

SURAT KETERANGAN
Nomor: ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
No. Tel./HP : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua RT ……. /RW …….. Kelurahan/Desa…………………………
Kecamatan …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota ……………………………………………………….
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Orang Tua/Wali:
Ayah : …………………………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua:
Ayah : …………………………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………………………
Penghasilan per bulan:
Ayah : …………………………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Tel./HP : …………………………………………………………………………
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari:
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………………
Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan saat
ini sedang mengalami kesulitan ekonomi dikarenakan
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, saya bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

………………, …… ………………. 2022

Mengetahui: Ketua Rukun Tetangga,
Lurah/Kepala Desa

Materai Rp. 10.000,-

-------------------------------------------- -------------------------------------------------
Orang Tua/Wali Mahasiswa,
--------------------------------------------