SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

(Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan keluarga
(Penghasilan keluarga (bapak+ibu)) rata-rata sebesar Rp…………………………......….. / bulan,
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Listrik)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali Menggunakan Listrik dengan
Penggunaan operasional ( Ganset / Kartu Token ) rata-rata sebesar Rp……………...........….. / bulan,
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Telepon)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali Menggunakan Telepon dengan
Penggunaan rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan,
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Menggunakan Rekening Air

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami tidak - Menggunakan Air berbayar bagi
kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Memiliki Tanggungan Anak Aktif Kuliah

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami tidak memiliki tanggungan anak yang sedang aktif kuliah,
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan )

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami belum memiliki NJOP (Nilai Jual Objek Pajak),
namun perkiraan harga Rumah Tinggal Kami sebesar Rp………………………………………..
sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Surat Pembayaran Pajak Tahunan)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Surat Pembayaran Pajak
Tahunan) dari Direktorat Jendral Pajak.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :
 KOP SURAT
( Yayasan/Lembaga/Institusi lainnya)

Nomor :…………………………………………/2022

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL

BAGI CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2022/2023
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA :…
JABATAN :…………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………
NOMOR TELEPON/HP/WA :……………………………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) selama aktif kuliah bagi Calon
Mahasiswa berikut :

NAMA CALON MAHASISWA :

NOMOR PESERTA :
KESANGGUPAN PEMBIAYAAN : Rp. ………………………………,-
(Terbilang : ……………………………………………………………………)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, …………………………2022

Yang membuat Pernyataan,

<Jabatan>

Materai 10.000

…………………………………………………