SURAT PERNYATAAN

(Rekening Listrik)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan Penggunaan operasional
Tenaga Surya, sebagaimana telah kami unggah di laman uktupr.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa
Universitas Palangka Raya angkatan 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai]

(…………………………………) (…………………………………..)
Telp/Hp :