SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

(SPTJM) ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN

JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan :
.......................................................................................................................................
dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya
perlengkapan belajar, serta khusus bagi siswa pada Satuan Pendidikan
swasta bisa digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan
Pendidikan dan Biaya Praktek Kerja Lapangan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya serahkan
kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi beserta
Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana Bantuan tersebut,
maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa Administrasi, Perdata
maupun Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2024

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

(………………………………….)