SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak saya yang bernama :

Nama NIK
1.
2.
3.
4.
5.

Saya mohon / saya tidak keberatan data administrasi kependudukannya diikutkan atau
dipindahkan ke Kartu Keluarga atas nama ……………………………………… Nomor Kartu
Keluarga ……………………… untuk keperluan
………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, bila kemudian hari
terjadi masalah maka saya bersedia menanggung sendiri semua akibat dan konsekuensinya
tanpa melibatkan pihak manapun.

Balikpapan,...................................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(...............................................)