Nama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ........................................................../.............Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Merupakan Ijazah Asli yang telah teregistrasi dan dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang. Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan baik Pidana maupun Perdata, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa saya memalsukan kebenaran keaslian ijazah dimaksud di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kota Sawahlunto.
(........................................................)