Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ........................................................../.............Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ijazah di bawah ini:

No. Ijazah : ...................................................................................


Tanggal dikeluarkan : ...................................................................................
Atas Nama : ...................................................................................
No. Induk Siswa/ : ...................................................................................
Mahasiswa
Dikeluarkan oleh : ...................................................................................

Merupakan Ijazah Asli yang telah teregistrasi dan dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang. Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan baik Pidana maupun Perdata, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa saya memalsukan kebenaran keaslian ijazah dimaksud di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kota Sawahlunto.

................, ....... Oktober 2020


Yang membuat pernyataan,

(........................................................)

Anda mungkin juga menyukai