Perihal : Permohonan Menjadi Aparat Desa

FORMULIR Kepada, Yth :

PERMOHONAN
MENJADI APARAT DESA Bapak Kepala Desa ..................................
Cq. Tim Penjaringan Perangkat Desa
Di_
Tempat

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Kepala Desa .........................

untuk dapat diterima sebagai Perangkat Desa didesa ....................................
Kecamatan .................................... Kabupaten Mamasa, Provinsi Sulawesi Barat.
Sebagai bahan pertimbangan, dapat dikemukakan bahwa hal yang
mendorong saya mengajukan permohonan ini adalah adanya keinginan untuk
ikut ambil bagian dalam upaya memajukan dan membangun Desa ...............................
Kecamatan .................................... serta ikut membantu mensejahterakan masyarakat
Desa .................................... yang bapak pimpin melalui pemberian pelayanan yang
baik.

Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD
Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara keutuhan negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
3. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Desa ...........................
Kecamatan .................... Selama menjadi atau bekerja sebagai perangkat Desa
 4. Surat pernyataan bersedia dan sanggup menjalankan tugas dengan baik,
yang ditanda tangani diatas materai 10.000
5. Surat pernyataan tidak pernah sedang dijatuhi pidana penjara
bersadarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
dan atau tidak sedang menjalani proses hukum yang diancam dengan
Pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
6. Foto Kopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
8. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar

menjadi Perangkat Desa ………………………… Kecamatan ……………………….
Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat. Atas perhatian Bapak saya
sampaikan rasa hormat dan terima kasih

..........................., ...... Januari 2022

Hormat Saya

(Nama Terang)
................................................
 LAMPIRAN FORMULIR
PERMOHONAN
MENJADI APARAT DESA

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................
..............................................................................................

Sebagai Calon perangkat Desa ................................... Kecamatan .................................

Kabupaten Mamasa, Provinsi Sulawesi Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (YME) sesuai agama yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun sebagai kelengkapan berkas Pencalonan menjadi
Aparat Desa ........................ Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah.

..........................., ...... ........ 2022

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan

(Nama Terang)
................................................
 LAMPIRAN FORMULIR
PERMOHONAN
MENJADI APARAT DESA

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun sebagai kelengkapan berkas Pencalonan menjadi
Aparat Desa ........................ Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah.

..........................., ...... ........ 2022

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan

(Nama Terang)
................................................
 LAMPIRAN FORMULIR
PERMOHONAN
MENJADI APARAT DESA

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk bertempat tinggal di Desa
........................ Kecamatan ................................ Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi
Barat selama bertugas sebagai Aparat Desa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai

kelengkapan berkas Pencalonan menjadi Aparat Desa ........................ Kecamatan
.................... Kabupaten Mamasa. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah.

..........................., ...... ........ 2022

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan

(Nama Terang)
................................................
 LAMPIRAN FORMULIR
PERMOHONAN
MENJADI APARAT DESA

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DAN KESEDIAAN MENJALANKAN
TUGAS SEBAGAI PERANGKAT DESA

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai Aparat Desa didesa
.............................. Kecamatan ...........................Kabupaten Mamasa, Maka saya sanggup
dan bersedia untuk menjalankan tugas dan pekerjaan saya dengan sebaik-
baiknya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai

kelengkapan berkas Pencalonan menjadi Aparat Desa ........................ Kecamatan
.................... Kabupaten Mamasa. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah.

..........................., ...... ........ 2022

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan

Materai

10.000

(Nama Terang)
................................................
 LAMPIRAN FORMULIR
PERMOHONAN
MENJADI APARAT DESA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI KUKUMAN PIDANA
DAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan yang memiliki kekuatan hukum tetap dan
juga tidak sedang menjalani proses hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai

kelengkapan berkas Pencalonan menjadi Aparat Desa di Desa ........................
Kecamatan .................... Kabupaten Mamasa. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah maupun ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku

..........................., ...... ........ 2022

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan

Materai

10.000

(Nama Terang)
................................................