SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK

PENGUASAAN TANAH ULAYAT ...................................

DI JORONG ...................... NAGARI .....................

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Suku : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
No. KTP : ...........................................
Alamat : ...........................................
Selaku pemegang Hak Ulayat atas tanah di Jorong ..........................................., Nagari ...........,
Kecamatan ..................., Kabupaten Pasaman, dengan ini menyatakan penyerahan hak
penguasaan atas sebidang tanah Hak Ulayat dimaksud seluas ± ........................................... M²,
Kepada :
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Suku : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
No. KTP : ...........................................
Alamat : ...........................................

Dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan : ...........................................
- Sebelah Selatan berbatas dengan : ...........................................
- Sebelah Timur berbatas dengan : ...........................................
- Sebelah Barat berbatas dengan : ...........................................
Penyerahan hak penguasaan ini terjadi secara “Adat Diisi Limbago Dituang” dan tanah di
maksud menjadi hak milik bagi yang bersangkutan secara turun temurun,serta dibenarkan oleh
saksi-saksi :

1 Nama : ........................................... 2. Nama : ...........................................

Umur : ........................................... Umur : ...........................................
Suku : ........................................... Suku : ...........................................
Selaku : Tokoh Masyarakat Selaku : Tokoh Masyarakat
Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ..........................202......
Materai 10000

..............................

Saksi-saksi :
1. ......................... (.....................................) 2. ............................. (.................................)

Diketahui oleh :

KERAPATAN ADAT NINIAK MAMAK

NAGARI ............................ PENGHULU ADAT

......................... ...........................

WALI NAGARI .........................

..........................

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................
NIK : ...................................
Agama : ...................................
Umur : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:

Jalan, RT/RW : ...................................

Desa/Kelurahan : ...................................
Kecamatan : ...................................
Kabupaten/Kota : ...................................
NIB : ...................................
Status Tanah : ...................................
Dipergunakan untuk : ...................................

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : ...................................
Sebelah Timur : ...................................
Sebelah Selatan : ...................................
Sebelah Barat : ...................................

Bahwa bidang tanah tersebut:

1. Benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. Telah saya kuasai sejak tahun ……..;
3. Say aperoleh dari ......................................sejak tahun …….*);
4. Saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang
tanah tersebut;
5. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam keadaan
sengketa baik sengketa batas atau pun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. Tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
7. Bukan asset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah;
8. Tidak berada dalam Kawasan hutan; dan
9. dst…**)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggungjawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengandisaksikan oleh:
1. Nama : ........................................ 1. Nama : ........................................
2. Tanggal Lahir : ........................................ 2. Tanggal Lahir : ........................................
3. Pekerjaan : ....................................... 3. Pekerjaan : .......................................
4. Alamat : ...................................... 4. Alamat : ......................................

....................., ..................
Saksi-saksi :
Yang membuat
1. ......................... (........................................)
pernyataan,
2. ......................... (........................................)
(Meterai 10.000)
..............................
Mengetahui :
Wali Nagari ................

..........................

*) Menggambarkan tahun penguasaan/perolehan selama 20 (dua puluh) tahun atau lebih

secara berturut-turut oleh pemohon dan pendahulu pendahulunya;
**)Tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan.

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

 KECAMATAN ........................
WALI NAGARI ...........................
Jl. ...................... No. ..............................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..........................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Wali Nagari ...................., Kecamatan ....................., Kabupaten Pasaman, setelah mengadakan
pemeriksaan setempat dengan teliti maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan / Jorong : .......................
Nagari : .......................
Kecamatan : .......................
Kabupaten : Pasaman
Seluas : ± .........M²
Penggunaan Tanah : .......................

Adalah benar dimiliki /dikuasai oleh:

Nama : .......................
Umur : .......................
Suku : .......................
Pekerjaan : .......................
No. KTP : .......................
Alamat : .......................
Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang tanah yang bersangkutan
tanggal....................dengan batas –batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : .......................
Sebelah Timur : .......................
Sebelah Selatan : .......................
Sebelah Barat : .......................

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.
Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau
dipersengketakan oleh pihak lain .
Demikian surat Keterangan ini Saya /Kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

.........................., ............................202..
WALI NAGARI .........................

.........................