SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN HAK ATAS TANAH ADAT (TEGALAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : ......................................................................................
Rt/Rw : ......................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ......................................................................................
Kab./Kota : ......................................................................................
Dipergunakan untuk : ......................................................................................

Dengan luas dan batas-batas tanah :

Luas Tanah : ......................................................................................
Sebelah Utara : ......................................................................................
Sebelah Timur : ......................................................................................
Sebelah Selatan : ......................................................................................
Sebelah Barat : ......................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh atas dasar ......................................................... dari .................................
.............................................................. pada tahun ......................... sampai saat ini saya kuasai terus
menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah
bila diperlukan. Apabila ternyata permintaan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang
berwenang.

Saksi-saksi ............, ........................ 2022

1. Nama : .................................................... Yang membuat pernyataan,
No. KTP : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................

2. Nama : ....................................................
No. KTP : ....................................................
Pekerjaan : .................................................... ...........................................
Alamat : ....................................................

Mengetahui/membenarkan,
Tanda tangan No. Reg. : ...........................
Tanggal : ...........................
1. .......................................... ( ........................... ) Lurah / Desa ......................

2. .......................................... ( ........................... )

..................................................
NIP/NIAP.