Nama : ........................................
Jenis Kelamin : ........................................
RT/RW : ........................................
Desa : ........................................
Kecamatan : ........................................
Luas Lahan : ........................................
Total Pinjaman : ........................................
_____________________________
Nb :
Daftar kebutuhan biaya usaha yang diajukan
sesuai dengan tingkat urgentnya pembiayaan
(Tidak bisa dihutang – Harus dibayar lunas)