Kepada

Nomor Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Bima
Perihal : Permohonan di -
Woha-Bima
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahlumin Umur : 35 Thn.

Pekerjaan : Petani / Pekebun
Nomor KTP : 5206110107870128
Alamat : Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu
No. Tlp/ HP : 085337437337

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama : Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal - Nomor -
Dengan ini Mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Tanah Wakaf 10. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Pemindahan Hak 12. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Perubahan Hak 13. Pendaftaran ……………………………..
7. Pemecahan / Penggabungan Hak 14. Pencatatan ………………………………
Atas bidang Tanah yang terletak di :
Jalan Blok 029-0007.0 Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu Kabupaten Bima Nomor H a k -
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) legalisir

2. Tanda Bukti Perolehan Hak Atas Tanah
3. Sppt Tahun Berjalan
4. Surat Keterangan Jual Beli
5. -
6. -
7. -
Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat
dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Woha Bima, 21 Juli 2022

Pemohon ,

Materai Rp. 10.000

= MAHLUMIN =
Hal : Permohonan Kepada
Pemberian Hak Milik Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bima
Perorangan
di -
Woha-Bima

Yang bertanda tangan di bawah ini Mahlumin bertempat tinggal di Desa

Sarae Ruma Kecamatan Langgudu, dengan ini mengajukan permohonan Hak
Milik dengan keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : Mahlumin
b. Domisili/Tempat Kedudukan : Desa Sarae Ruma
Kecamatan Langgudu
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. NIK : 5206110107870128
e. Pekerjaan : Petani / Pekebun

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa : Sarae Ruma
Kecamatan : Langgudu
Kabupaten : Bima
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Luas : 20.000 m2

Peta Bidang Tanah : Tanggal ........................... Nomor

NIB ……………………..
(tuliskan nomor NIB secara lengkap)
2. Batas-batas
Utara : Kamarudin
Timur : Pantai
Selatan : Jln. Ekonomi
Barat : Yusuf / Mulyadin

3. Status Tanah : Tanah Negara

4. Jenis/Keadaan Tanah : Tegalan

5. Dasar Perolehan Tanah : Hibah
6. Penggunaan Sekarang : Pertanian
7. Rencana Penggunaan : Pertanian
 C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)
1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP pemohon
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila
dikuasakan
c. akta pendirian dan perubahan terakhir atau peraturan
pendirian perusahaan beserta pengesahanya dari instansi yang
berwenang (untuk pemohon Badan Hukum yang ditetapkan
oleh pemerintah)
d. izin perolehan tanah
2. Mengenai Tanahnya *)
a. Dalam hal permohonan Hak Milik yang berasal Tanah Negara:
1) dasar penguasaan atau alas haknya
a) Pada tahun 2005 dikuasai / dimiliki oleh Adhar atas
dasar Penguasaan Lansung
b) Pada tahun 2016 dikuasai / dimiliki oleh Mahlumin
atas dasar Hibah
2) Peta Bidang Tanah Nomor .................... tanggal ....................
b. Dalam hal permohonan Hak Milik yang berasal tanah Hak
Pengelolaan:
1) surat persetujuan pemberian Hak Milik atas bagian tanah
Hak Pengelolaan dari pemegang Hak Pengelolaan
2) keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
transmigrasi, untuk tanah transmigrasi (untuk
permohonan Hak Milik di atas Hak Pengelolaan
transmigrasi).
3) Peta Bidang Tanah Nomor ................... tanggal ...................
3. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah
4. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
5. Surat Keterangan / Pernyataan Jual Beli Tanah
Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk
melengkapinya.

Pemohon,

( Mahlumin )

Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
**) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mahlumin
NIK : 5206110107870128
Agama : Islam
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah

menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : -
RT/RW : -
Desa : Sarae Ruma
Kabupaten : Bima
NIB : -
Status Tanah : Tegalan
Dipergunakan Untuk : Pertanian

Batas-batas tanah:
Utara : Kamarudin
Timur : Pantai
Selatan : Jln. Ekonomi
Barat : M. Yusuf / Mulyadin

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang
lain dan statusnya adalah Tanah Milik Adat Perorangan;
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun 2016
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh
a. Dari Adhar sejak tahun 2016 diperoleh dengan cara Hibah
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara
terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila
ternyata di kemudian hari terjadi permasalahan menjadi
tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan
Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan
keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak
dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
utang/ tidak terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila

dijadikan /menjadi jaminan sesuatu utang) *);

8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):

a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan

 Usaha Milik Daerah;
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal
yang dihentikan perizinannya pada hutan alam primer dan lahan
gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau
bidang tanah lain dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau
jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian
atau seluruhnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian
hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta
tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama : Jia Ulhak
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu

2.Nama : Ramlin
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Sido Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu

Saksi-saksi : Woha Bima, 21 Juli 2022

1. Jia Ulhak (...................) Yang membuat pernyataan,

2. Ramlin (...................) (Meterai 10000)

( Mahlumin )

Tanggal. : 21 Juli 2022

Reg No. : / / /2022
Mengetahui :
Kepala Desa Sarae Ruma

( Marwin, S. Pd )
NIP. ...................................
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN
PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mahlumin
Umur : 35 Tahun
NIK : 5206110107870128
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu

Adalah pemilik tanah Sppt No. ................................................. Persil ........... ... ... ... ... . . Kelas
090 seluas ± 20.000 m2 yang terletak di Blok 024-00070 Desa Sarae Ruma
Kecamatan Langgudu Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang
berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan;
dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada
alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan
dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Sarae Ruma, 21 Juli 2022

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan

(Kamarudin) (Meterai 10.000)

Sebelah Timur:

( Mahlumin )
(Pantai)
Sebelah Selatan:

(Jln. Ekonomi)
Sebelah Barat:

(M. Yusuf/Mulyadin)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasanatau diketahui oleh
Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH

Sketsa Bidang Tanah Sketsa Lokasi

POTRET TANDA BATAS BIDANG

1. 2.

Koordinat : (........................ , ....................)... Koordinat : (........................ ,.......................)

3. 4.

Koordinat : (........................ ,.......................) Koordinat : (........................ ,.......................)

Mengetahui

Kepala Desa Sarae Ruma

( Marwin, S. Pd )
NIP.............................................
PEMERINTAH KABUPATEN : BIMA
KECAMATAN : LANGGUDU
DESA : SARAE RUMA

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH

Nomor : / / /2022
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu Kabupaten Bima
menerangkan :
Nama : Mahlumin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu

Bahwa oknum tersebut diatas memang benar menguasai, memiliki sebidang tanah tegalan /non
pertanian ( perumahan ) dengan status milik adat: ± 20.00 M2
Yang terletak di Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu
Kabupaten Bima dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Ka ma ru d i n
Timur : Pa nt a i
Selatan : Jl n. E k on om i
Barat : M . Y u s u f / M u l ya d i n

Selanjutnya tanah tersebut beasal dari : Adhar sejak tahun 2016

dengan riwayat sebagai berikut :

- Pada tahun 2005 dikuasai / dimiliki oleh Adhar diperoleh dengan cara Penguasaan Langsung

- Pada tahun 2016 dikuasai / dimiliki oleh Mahlumin diperoleh dengan cara Hibah
Tanah tersebut dipergunakan dan dimanfaatkan oleh yang bersangkutan untuk tanah tegalan /non pertanian
( perumahan) dan pihak lain tidak ada yang menaruh keberatan / tidak dalam sengketa.

Demikian surat keterangan pemilikan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan mengingat sumpah jabatan.

Desa Sarae Ruma, 21 Jul 2022

KEPALA DESA

( Marwin, S. Pd )
NIP. ......................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM TERBIT SERTIPIKAT

Yang bertanda tangan ini :

Nama : Mahlumin
NIK : 5206110107870128
Tempat / Tanggal Lahir : Sido, 01 – 07 – 1987
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Sarae Ruma Kecamatan Langgudu

Dengan ini saya menyatakan bahwa sebidang tanah yang ingin saya ajukan
permohonan Sertpikat Hak Milik ke kantor Pertanahan Kabupaten Bima adalah tanah yang
benar- benar belum memiliki sertipikat hak milik.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan
pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Woha Bima, 21 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( Mahlumin )