Pustu Guradog

Kepada :
Nomor : 594/ 265,8 -BPKAD/2020 Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : - Kabupaten Lebak
Perihal : Permohonan Konversi/Pendaftaran Hak Di
RANGKASBITUNG
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

NIP : 19760504 200604 2020
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor KTP : 3602144405760004
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I/ III/d
Jabatan : Kepala Bidang Aset BPKAD KabupatenLebak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lebak.
dengan ini mengajukan permohonan :
1 Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

.
2 Konversi/PendaftaranHak 9. PendaftaranHakTanggungan
.
3 Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
.
4 Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
.
5 Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6 Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
.
7 Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ..............................
.
Atas bidang tanah :

Terletak di : Guradog
Desa : Guradog
Kecamatan : Curugbitung
Kabupaten : Lebak
Nomor Hak Milik : -
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Nomor : 67-Ds. 01/II/2009 tanggal 12 Februari 2009
2. Surat Pernyataan Status Tanah Tidak Sengketa
3. Surat Keterangan Batas Tanah
4. Kartu Inventaris Barang (KIB) A Puskesmas Curugbitung
Rangkasbitung, Maret 2020

KEPALA BIDANG ASET
BPKAD KABUPATEN LEBAK
Selaku Pengurus Barang Pengelola
Barang Milik Daerah
DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

NIP. 19760504 200604 2020
Formulir isian407 c
KEPADA
Yth. Bapak Menteri Agraria
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di-Jakarta
PERMOHONAN HM, HGB, HP dan HPL Melalui :
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Lebak
Di – Rangkasbitung.
Yang bertanda tangan dibawah ini DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Alamat Jl. Bidin Surya Gunawan Rt 002 Rw 001 Rangkasbitung Barat
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Lebak
Dengan ini mengajukan permohonan Hak Pakai dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si
44 Tahun
2. Kewarganegaraan dan/atau : 3602144405760004
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Ataupun surat-surat bukti identitas
Lainnya
3. Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Kepala Bidang Aset Kab.Lebak.
4. Tempat Tinggal/Kedudukan : Jl. Bidin Surya Gunawan
Rt 002 Rw 001 Rangkasbitung
Barat
5. Susunan Keluarga Istri :
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a
b
c
B. MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

1. Letaknya :
Jalan/Blok : Guradog
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
2. Luasnya : 258 m²
3. Gambar bidang tanah tanggal / Nomor :
4. Batas-batas
Utara : Tanah Desa
Timur : Jalan Desa
Selatan : Tanah Desa
Barat : Tanah Desa
5. Status Tanah :
(Hak yang melekat diatas tanah)
6. Jenis dan Keadaan Tanah :
7. Dasar Penguasaan :
(Siapa yang menguasai sekarang kalau
Pemohon, apa dasarnya sebutkan
Tanggal/Nomor Aktenya secara beruntun) :
C. Rencana Penggunaannya : Pustu Guradog
D. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON
( Sebutkan status tanah, luas dan letaknya :
Dengan menunjuk Kabupatennya saja )
E. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Fotocopy/Surat Bukti Kewarganegaraan :
Indonesia/Surat Bukti Identitas Lainnya
2. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-surat :
Bukti Pelepasan Hak dan Pelunasan tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah
Akta, PPAT, Akta Pelepasan Hak, Putusan
Pengadilan, Surat-surat bukti perolehan
lainnya
3. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal : …………………
Nomor : …………………
4. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah : Tanggal : …………………
Bidang, Luas dan Status Tanah yang telah Nomor : …………………
dimiliki
5. Surat-surat lain : Tanggal : …………………
Nomor : …………………
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
Pemohon,
KEPALA BIDANG ASET
Barang Milik Daerah

NIP. 19760504 200604 2020
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Kepala Bidang Aset BPKAD Kabupaten Lebak
Alamat : Jl. Bidin Surya Gunawan Rt 002 Rw 001 Rangkasbitung Barat
Atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak dengan ini menyatakan :
1. Bahwa Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak menguasai sebidang Tanah sejak tahun 2009
terletak di :
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
Luas : 258 m²
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah Desa
Timur : Jalan Desa
Barat : Tanah Desa
2. Bahwa tanah tersebut masih di kuasai sebagai Aset Pemerintah Kabupaten Lebak
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun kepemilikan
4. Bahwa tanah tersebut tidak termasuk kedalam Kawasan Kehutanan, Taman Nasional maupun
Cagar Alam.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang dijaminkan kepada Bank maupun pihak lain, dengan
bentuk atau cara apapun.
6. Bahwa apabila dikemudian hari timbul gugatan dari pihak lain atas hak yang melekat diatas
tanah tersebut menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya dan bersedia menyelesaikan sesuai
aturan yang berlaku dan bersedia dihadapkan dimuka pengadilan tanpa atau pejabat yang ikut
menandatangani surat ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-saksi :
Yang menyatakan,
1. …………….. (……………….) KEPALA BIDANG ASET
Barang Milik Daerah
2. …………….. (……………….)

NIP. 19760504 200604 2020
Reg. Nomor :……………………….

Tanggal :……………………………
Dikuatkan dan dibenarkan oleh :

Kepala Desa Guradog
……………………………..
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (*SPORADIK / SISTEMATIK*)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Umur : 44 Tahun
Nomor KTP : 3602144405760004
Dengan ini menyatakan bahwa saya an. Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak dengan itikad baik
telah menguasai sebidang Tanah yang belum terdaftar / bersertifikat yang terletak di :
Jalan/Blok : Guradog
RT / RW :
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
NIB :
Status Tanah : Luas : 258 m²
Dipergunakan untuk : Pustu Guradog
1. Sebelah Utara : Tanah Desa
2. Sebelah Timur : Jalan Desa
3. Sebelah Selatan : Tanah Desa
4. Sebelah Barat : Tanah Desa
- Bidang tanah tersebut Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak digunakan sebagai Pustu
Guradog
- Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini masih tetap Pemerintah Daerah Kabupaten
Lebak kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan hutang / gadai serta sengketa
dengan pihak lain / orang lain.
- Bahwa Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak juga menyatakan tanah tersebut bukan tanah
guntai / absentee / tanah kelebihan maksimum.
- Bahwa Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak akan menerima luas hasil ukur dari instansi
yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang
berwenang. Surat pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama : Budi Santoso, AP.,M.Si

NIP : 19750720 199412 1 002
Jabatan : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Lebak
2. Nama : Nurul Hakim, S.Hut.,M.Sc

NIP : 19770225 200003 1 002
Jabatan : Sekretaris BPKAD Kab. Lebak
Tanda Tangan Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan,

KEPALA BIDANG ASET
1. ........................................... Mengetahui BPKAD KABUPATEN LEBAK
Kepala Desa Guradog Barang Milik Daerah
2. …………………………..
Materai Rp.6.000,-
…………………………..

NIP. 19760504 200604 2020
SURAT KETERANGAN.
Nomor : ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Guradog Kecamatan Curugbitung
Kabupaten Lebak dengan ini menerangkan bahwa tanah yang terletak di :
Blok : Guradog Desa : Guradog

Kecamatan : Curugbitung Kabupaten : Lebak
Luas : 258 m² Girik Nomor :
Persil : SPPT Nomor :
Yang dikuasai/dimiliki oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak :

Umur : 44 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Menurut Catatan di Kantor kami bahwa tanah tersebut adalah :
 Tanah Negara / bekas sertifikat hak

 Bukan tanah Negara yang dikuasai / digarap masyarakat
 Bukan tanah Negara yang telah ditegaskan menjadi objek Redistribusi Landreform, tidak
termasuk dalam SK Kinag Jawa Barat
 Tidak dalam sengketa, tidak dalam jaminan hutang dan belum bersertifikat.
Dengan riwayat penguasaan / pemilikan tanah sebagai berikut :
1. Tanggal .............................tercatat atas nama :

2. Tanggal ........................... balik nama kepada :
Berdasarkan ...................................................
Berdasarkan ...................................................
Berdasarkan ...................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Curugbitung, Maret 2020

Kepala Desa Guradog
........................
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Guradog Kecamatan Curugbitung Kabupaten
Lebak dengan ini menerangkan bahwa tanah yang terletak di :
Blok : Guradog
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
Luas : 258 m²

Utara : Tanah Desa
Timur : Jalan Desa
Barat : Tanah Desa
Adalah tercatat sebagai tanah milik Pemerintah Kabupaten Lebak :
Umur : 44 Tahun
Jabatan : Kepala Bidang Aset pada BPKAD Kabupaten Lebak
Selaku Pengurus Barang Pengelola Barang Milik Daerah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Bidin Surya Gunawan Rt 002 Rw 001 Rangkasbitung Barat
Untuk dan atas nama : Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak
Yang dikuasai sejak tahun 2009 sampai sekarang :

- Dipergunakan untuk Puskesmas/Puskesmas Pembantu
- Belum pernah diajukan permohonan haknya / belum bersertifikat
- Tidak dalam keadaan sengketa antara pihak manapun baik mengenai penguasaan maupun hak
- Hak lain yang melekat atas tanah dengan perorangan atau pihak-pihak lain.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Reg.No. ............................. Mengetahui,

Tanggal ............................. Kepala Desa Guradog
...........................
Lampiran3
Formulir isian 403
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON.

Umur : 44 Tahun
Alamat : Jl. Bidin Surya Gunawan Rt 002 Rw 001 Rangkasbitung
Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama : Pemerintah Kabupaten Lebak
(Perorangan atau Badan Hukum)
Pekerjaan : -
(bila perorangan)
Alamat/berkedudukan : Jalan Abdi Negara no 3 Rangkasbitung
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih jadi Tanggungan saya, telah
mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah Yang dimohon) sebanyak : ( )
Bidang dan luas keseluruhannya adalah : m² ( )
Nomor Status Tanah

Urut (jelaskan Nomor Hak/ Luas Letak Tanah
Belum Sertifikat)
Jumlah
1
2
3
4
5
6
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Yang menyatakan,
KEPALA BIDANG ASET
Barang Milik Daerah
Materai

NIP. 19760504 200604 2020
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 3602140302610002
Agama : Islam
Umur : 44 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa Saya an. Pemerintah Darah Kabupaten Lebak dengan itikad baik
telah menguasai sebidang Tanah yang terletak di :
Blok : Guradog
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
Peruntukan : Pustu Guradog
Luas : 258 m²

Utara : Tanah Desa
Timur : Jalan Desa
Barat : Tanah Desa
Bidang tanah tersebut Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak kuasai sejak tahun 2009 yang
sampai saat ini Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, Aset Pemerintah Daerah
Kabupaten Lebak, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab baik secara perdata maupun pidana, apabila
dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggungjawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertifikat yang telah saya terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : Budi Santoso, AP.,M.Si

NIP : 19750720 199412 1 002
Jabatan : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Lebak
2. Nama : Nurul Hakim, S.Hut.,M.Sc

NIP : 19770225 200003 1 002
Jabatan : Sekretaris BPKAD Kab. Lebak
Dibuat di : Rangkasbitung, Maret 2020

Saksi-saksi : Yang menyatakan
KEPALA BIDANG ASET
1. ……………………….. Selaku Pengurus Barang Pengelola
Barang Milik Daerah
materai Rp.6.000,-
2. ………………………..

NIP. 19760504 200604 2020
Kepada :
Nomor : 594/ 265,8-BPKAD/2020 Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Di
RANGKASBITUNG
DenganHormat,

NIP : 19760504 200604 2020
Umur : 44 Tahun
Nomor KTP : 3602144405760004
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I/ III/d
Jabatan : Kepala Bidang Aset BPKAD KabupatenLebak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lebak.
dengan ini mengajukan permohonan :
1 Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

.
2 Konversi/PendaftaranHak 9. PendaftaranHakTanggungan
.
3 Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
.
4 Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
.
5 Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6 Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
.
7 Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ..............................
.
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
Nomor Hak Milik : -
Luas Tanah : 258 m²

KEPALA BIDANG ASET

Barang Milik Daerah

NIP. 19760504 200604 2020
Nomor : 594.1/ 266,8 -BPKAD/2020 Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan PetaTematik/ Di
Informasi Nilai Tanah *) RANGKASBITUNG
Dengan Hormat,

Tgl. Lahir : 04-05-1976
Nomor KTP : 3602144405760004
Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:

Perorangan / Badan Hukum *) : Pemerintah Kabupaten Lebak
No.KTP/NPWP *) :
Alamat : Jalan Abdi Negara no.3 Rangkasbitung.
Dengan ini mengajukan permohonan**) :

1. Pemetaan Tematik Bidang Tanah Skala 1 : 1.000 untuk Pemecahan Sertifikat
2. Pemetaan Tematik Bidang Skala 1 : 2.500
3. Peta Tematik Kawasan Skala 1 : 0.000
4. Peta Tematik Kawasan Skala 1 : 25.000
5. Peta Pertanahan Format Multimedia dan Format Raster lainnya skala 1 :5.000
6. Peta Pertanahan Format Multimedia dan Format Raster lainnya dari skala
1 : 10.000 s/d 50.000
7. Informasi Nilai Tanah.
Atas bidang tanah / Tanah Negara yang terletak di :
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
Nomor Hak Milik : -
Luas Tanah : 258 m²

Demikian permohonan ini Kami buat, atas perhatiannya Kami sampaikan

terimakasih.
KEPALA BIDANG ASET
Barang Milik Daerah

NIP. 19760504 200604 2020
SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS BIDANG.

Umur : 44 Tahun
Nomor KTP : 3602144405760004
Atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak selaku pemilik atas bidang tanah, telah
memasang tanda batas bidang tanah dalam rangka pengajuan permohonan pembuatan sertifikat
atas nama Pemerintah Kabupaten Lebak.
Selanjutnya pemasangan tanda batas bidang dimaksudkan dilakukan atas persetujuan para
pemilik tanah yang berbatasan dengan bidang tanah yang saya mohon.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yang membuat Pernyataan,

KEPALA BIDANG ASET
Barang Milik Daerah
Materai Rp.6.000,-

NIP. 19760504 200604 2020
Sket Lokasi
Bidang Tanah yang Dimohon.

SURAT PERNYATAAN MENERIMA LUAS

Nomor KTP : 3602140302610002
Tempat / Tgl. Lahir : Lebak, 04-05-1976
Dengan ini menyatakan bahwa, Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak memiliki

sebidang tanah darat yang terletak di Blok Guradog Desa Guradog Kecamatan
Curugbitung Kabupaten Lebak, dengan batas-batas :
1. Utara :
2. Timur :
3. Selatan :
4. Barat :
Dengan luas bidang tanah tersebut sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan
Nomor : 67-Ds. 01/II/2009 tanggal 12 Februari 2009, yang berlokasi di Blok Guradog
Desa Guradog yang berlokasi di Blok Guradog Desa Guradog Kecamatan Curugbitung
Kabupaten Lebak dengan luas ± 258 m².
Kemudian setelah dilaksanakan pengukuran dalam rangka permohonan sertifikat
ternyata luas tanah tersebut menjadi …………… m². Terhadap kekurangan luas sebesar
……….m², tersebut saya menerima dan tidak mempermasalahkan serta tidak menuntut
kepada pihak manapun termasuk kepada pemilik asal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tidak ada tekanan dari siapapun
dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka hukum baik secara pidana maupun secara perdata sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Rangkasbitung, Maret 2020 .

KEPALA BIDANG ASET
Barang Milik Daerah
Materai Rp.6.000,-

NIP. 19760504 200604 2020
SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Nomor KTP : 3602140302610002
Tgl. Lahir : 04-05-1976
Luas tanah tersebut sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Nomor : 67-
Ds. 01/II/2009 tanggal 12 Februari 2009, yang berlokasi di Blok Guradog Desa Guradog
yang berlokasi di Blok Guradog Desa Guradog Kecamatan Curugbitung Kabupaten
Lebak dengan luas ± 258 m².
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa setelah dilaksanakan pengukuran dalam rangka permohonan sertifikat,
ternyata luas tanah tersebut menjadi : ..............m². Sehingga terdapat kelebihan luas
sebesar ............ m². Terhadap kelebihan luas tersebut, saya menjamin tidak mengambil
tanah milik yang ditunjukan pada saat pengukuran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tidak ada tekanan dari siapapun
dan apabila ternyata dikemudian hari ada pihak lain yang keberatan dan atau mengaku
atas kelebihan tanah tersebut, maka saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut dimuka
hukum, baik secara Pidana maupun Perdata sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Mengetahui dan menyetujui pemilik yang berbatasan :

KEPALA BIDANG ASET
1. Utara : (……………………..) BPKAD KABUPATEN LEBAK
2. Timur : (……………………..) Barang Milik Daerah
3. Selatan : (……………………..)
Materai Rp.6.000,-
4. Barat : (……………………..)

NIP. 19760504 200604 2020
NIP. 19760504
Mengetahui,
Kepala Desa Guradog
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ......................................
..................................
SURAT KETERANGAN
NOMOR :……………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Guradog Kecamatan Curugbitung Kabupaten
Lebak dengan ini menerangkan dengan benar dan sesungguhnya bahwa :
Tempat tanggl lahir : 04-05-1976
Pekerjaan : Pegawa Negeri Sipil (PNS)
Nomor KTP : 3602144405760004
Barat
Sebagai Kepala Bidang Aset BPKAD Kabupaten Lebak Selaku Pengurus Barang Pengelola
Brang Milik Daerah atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak.
Menguasai sebidang tanah kohir/persil*) no : .............yang terletak di :
Desa : Guradog
Kabupaten : Lebak
Dalam Akta Jual Beli/Hibah/Waris*) tercatat batas-batas sebagai berikut :
Utara : Tanah Desa

Timur : Jalan Desa
Barat : Tanah Desa
Bahwa setelah dilaksanakan pengukuran tanah batas tersebut diatas telah berubah menjadi :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Perubahan batas tanah tersebut dikarenakan Jual

Beli/Hibah*).......................................................................................................................................
sehingga batas-batas yang benar adalah sesuai dengan pengukuran petugas ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Lebak.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala Desa Guradog
……….............................

Pustu Guradog

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pustu Guradog

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada :

Nomor : 594/ 265,8 -BPKAD/2020 Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

1 Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

Atas bidang tanah :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Rangkasbitung, Maret 2020

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

B. MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

E. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

Catatan : Coret yang tidak perlu.

Rangkasbitung, Maret 2020

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Rangkasbitung, Maret 2020

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Reg. Nomor :……………………….

Dikuatkan dan dibenarkan oleh :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Budi Santoso, AP.,M.Si

2. Nama : Nurul Hakim, S.Hut.,M.Sc

Tanda Tangan Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan,

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Blok : Guradog Desa : Guradog

Yang dikuasai/dimiliki oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak :

Nama : DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Menurut Catatan di Kantor kami bahwa tanah tersebut adalah :

 Tanah Negara / bekas sertifikat hak

Dengan riwayat penguasaan / pemilikan tanah sebagai berikut :

1. Tanggal .............................tercatat atas nama :

Curugbitung, Maret 2020

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Yang dikuasai sejak tahun 2009 sampai sekarang :

Curugbitung, Maret 2020

Reg.No. ............................. Mengetahui,

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON.

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Nomor Status Tanah

Rangkasbitung, Maret 2020

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : Budi Santoso, AP.,M.Si

2. Nama : Nurul Hakim, S.Hut.,M.Sc

Dibuat di : Rangkasbitung, Maret 2020

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

1 Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

KEPALA BIDANG ASET

DINI ANGGRAENI,S.Sos,. M.Si

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama: