Nomor : 15/PR/BLKK-NUSA/III/2021 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Perihal : Permohonan Rekomendasi Bina Marga dan Penataan Ruang
Kesesuaian Tata Ruang Kabupaten Bojonegoro
Di -
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : MOH. ARIFIN, S.Pd
2. Jabatan dalam perusahaan : Pimpinan BLK Komunitas Nurus Salam Cancung
3. Alamat : Dk. Ngitik RT.09/RW.02 Desa Tanjungharjo
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro
4. No. Telp/HP : 085257509409
5. Alamat Email : moh.arifin999@gmail.com
Mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang untuk :
1. Pembangunan/pendirian : BLK Komunitas Nurus Salam Cancung
2. Peruntukan kegiatan : Pelatihan Latihan Kerja
3. Lokasi : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan Bubulan

Dengan data sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan : BLK Komunitas Nurus Salam
2. Alamat Perusahaan : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan
Bubulan
3. No Telp./HP Perusahaan : 085257509409
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) :-
5. Nomor Pokok Wajib Pajak : 41.052.238.7-601.000
6. Alamat Email Perusahaan : blkknurussalamcancung@gmail.com
7. Keterangan Tanah
a. Luas Keseluruhan : 1481 m2
b. Letak :
a) Jalan : Dk. Krajan RT.16 RW.02
b) Desa : Cancung
c) Kecamatan : Bubulan
d) Kabupaten : Bojonegoro
e) Propinsi : Jawa Timur
c. Dokumen Tanah
No Nama Nomor dan Tahun Luas tanah Pemilik Lahan Keterangan
Dokumen Dokumen (m2)
1. Sertifikat 626 1481 m2 Yayasan Nurus
Salam Cancung
(nama dokumen pilih : Sertipikat hak atas tanah (Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Milik Adat), Akta Jual Beli, Girik,
Petuk dan/atau bukti lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku)

d. Penggunaan Tanah Saat ini : Pemukian/ Sawah/ Tegalan

Perkebunan/ Hutan/ Tanah
Kosong/ Bekas Bangunan
Pabrik/ Tanah Pertanian/ Lain-lain
(Coret yang tidak perlu)

e. Titik Koordinat Lokasi yang dimohon : a. -7.3249959 111.8103397

 b. -7.325120 111.812627
c. -7.325082 111.812458
d. -7.325203 111.812484
8. KETERANGAN BATAS TANAH DAN PENGGUNAN
I. UTARA
a. Pemilik : Pemerintah Desa Cancung (Jalan Umum
RT.03/RW.01)
b. Penggunaan : Jalan umum

II. TIMUR
a. Pemilik : Jaswadi
b. Penggunaan : Bangunan Rumah

III. SELATAN
a. Pemilik : Sapran
b. Penggunaan : Lahan tanah kosong

IV. BARAT
a. Pemilik : Siswanto
b. Penggunaan : Bangunan Rumah

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll); yang dilegalisir
4. Foto copy Informasi hak atas tanah/perjanjian sewa tanah apabila tanah yang digunakan bukan
milik sendiri;
5. Peta/Gambar Titik Koordinat Letak Tanah yang dimohon;
6. Foto copy Persetujuan Tetangga yang berbatasan langsung;
7. Gambar Konstruksi Bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya;
8. Foto copy Akta Pendirian Perusahan dan perubahannya jika berbadan hukum/badan usaha;
9. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak;
10. Surat Kuasa apabila diurus orang lain dilengkapi foto copy KTP penerima kuasa;
11. Fotocopy perizinan lain yg dimiliki (IMB, rekomendasi teknis dinas terkait)

Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat dan lengkap. Bila
dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya dan peruntukan kegiatannya tidak sama dan atau lebih
luas dari yang dimohonkan, maka kami bersedia menanggung segala konsekuensinya.

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Hormat Kami,
Pemohon

Meterai Rp. 10.000,-

MOH. ARIFIN, S.Pd