SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai calon Penyedia Barang / Jasa dalam rangka
pengadaan …………. (nama paket pekerjaan / kegiatan) Lokasi ..... (lokasi paket pekerjaan) pada
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Provinsi Bengkulu, dengan ini menyatakan bahwa
saya :
1. Bersedia menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari Pabrik pembuat yang menyatakan
bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spsifikasiteknis.
2. Akan mengirimkan barang pipa dan accessories sesuai dengan standar kualitas Standar
Nasional Indonesia (SNI) atau SII untuk PVC sesuai SNI 06-0084-2002 atau perubahannya, SNI
03.6405-2000, SNI 07.6398-2000
3. Bersedia melaksanakan pengujian kualitas pipa di pabrik sebelum pengiriman dan pengujian
contoh pipa yang telah sampai di lokasi kegiatan sesuai ketentuan. Standar untuk Pipa PVC
SNI 06-2548-1991 sampai dengan SNI 06-2556-1991 tentang pengujian kualitas dan metode
pengambilan contoh atau sample ujipipa.
4. Bersedia melakukan pengujian di laboratorium independent yang ditentukan oleh Pengguna
Jasa dengan disaksikan oleh Tim yang ditunjuk oleh PA/PPTK besertaTim Direksi dengan
segala biaya yang timbul akibat pengujian ini menjadi beban PenyediaBarang/Jasa.

5. Setiap batang pipa PVC harus sudah termasuk:

• 1 (satu) buah Rubber Ring / Cincin Karet Syntetik yang telah teruji di Balai
KaretBogor
• Lubricant(Pelicin)
• Di setiap batang pipa selain bertuliskan merk, tanggal produksi, kelas pipa
dan standar pipa .

6. Apabila saya tidak melaksanakan dan melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
Surat Pernyataan Kesanggupan ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi berupa
dimasukkan dalam Daftar Hitam (Black List) sehingga tidak dapat berpartisipasi dalam
pelelangan kegiatan mirip atau sejenis.

Diketahui Oleh : Pabrikan Pendukung Pihak Yang Membuat Pernyataan :

PT. ......................... Penyedia Jasa
PT / CV ……………..

Nama jelas
Jabatan Nama Jelas
Jabatan