Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan selaku Direktur yang berwenang, selanjutnya disebut sebagai PRINCIPAL, dengan ini wajib membayar ganti rugi kepada Perusahaan Umum (Perum) Jaminan Kredit Indonesia, selanjutnya disebut sebagai SURETY, dengan ketentuan sebagai berikut: Dengan ini PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh PRINCIPAL mufakat dan setuju untuk membayar segala biaya yang dikeluarkan atau dibayarkan oleh SURETY sebagai akibat dari telah diberikannya jaminan tersebut untuk PRINCIPAL. Selanjutnya telah dimengerti dan disetujui sebagai ketentuan dari pernyataan ini: 1. PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh PRINCIPAL, atas permintaan SURETY akan membayar dengan semestinya atau menyuruh bayar semua jumlah uang kepada SURETY karena atau berhubungan dengan jaminan tersebut. 2. Bahwa apabila klaim dibayar oleh SURETY kepada OBLIGEE, kami sebagai PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta bertanggung jawab sepenuhnya atas pembayaran kembali (recovery) kepada SURETY. 3. Bahwa segera setelah SURETY membayar klaim berdasarkan jaminan yang dikeluarkannya atas nama PRINCIPAL, maka PRINCIPAL mengakui bahwa jumlah klaim yang dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE sebagai utang dan PRINCIPAL mengikatkan diri serta wajib membayar kepada SURETY suatu jumlah yang sama dengan yang dibayar kepada OBLIGEE dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung dari tanggal penagihan dari SURETY kepada PRICIPAL dan selanjutnya membayar kepada SURETY dari segala biaya yang telah dikeluarkan oleh SURETY berkenaan dengan jaminan dimaksud, terhitung dari tanggal pelaksanaan pembayaran oleh SURETY. 4. Bahwa PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh mereka, baik bersama-sama atau sendiri-sendiri adalah terikat oleh syarat-syarat dari Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini, yang menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dari jaminan-jaminan yang diterbitkan oleh SURETY. 5. Apabila PRINCIPAL tidak mengganti rugi kepada SURETY sebagaimana mestinya, maka PRINCIPAL bersedia dituntut secara hukum. 6. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada hukum Indonesia dan memilih domisili umum dan tetap di kepaniteraan Pengadilan Negeri .......... 7. PRINCIPAL tidak akan melakukan tuntutan kepada SURETY dalam bentuk apapun baik secara Perdata maupun Pidana apabila ganti rugi pembayaran (klaim) dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini berlaku juga sebagai suatu Pengakuan Utang dalam hal terpenuhinya keadaan sebagaimana hal tersebut di atas. Sebagai bukti dari pernyataan tersebut di atas, maka PRINCIPAL dengan ini membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan PRINCIPAL pada Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini, pada hari ini di ............... tanggal ...... ............ 20......... Sebagai PRINCIPAL : Nama Perusahaan : Alamat Lengkap : Tanda Tangan & Cap : Perusahaan Materai
Nama : ...................................... Jabatan : Direktur (Tanda tangan oleh Direktur sesuai AD/ART PRINCIPAL)