KOP PERUSAHAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

No. :

Sehubungan dangan Penjaminan Surety Bond, Bank Garansi (Jaminan Penawaran, Jaminan Pelaksanaan, Jaminan
Pembayaran Uang Muka, Jaminan Pemeliharaan dan Jaminan Pembayaran), L/C Impor dan SKBDN guna mendukung
pelaksanaan proyek kerja yang diterbitkan oleh PT. (Persero) ASURANSI KREDIT INDONESIA, yang selanjutnya disebut
SURETY , atas semua Surety Bond, Bank Garansi, L/C Impor dan SKBDN yang diterbitkan, selama jangka waktu 1 (satu)
tahun terhitung sejak tanggal ( 28 Agustus 2017 ) sampai dengan 28 Agustus 2018 maka kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. NAMA DIREKTUR I dan NAMA DIREKTUR II Masing-masing sebagai JABATAN Direktur Utama
Dan Direktur dari NAMA PT dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya
berdasarkan..AKTA PERUSAHAAN NO: TGL .selaku demikian berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya
berwenang bertindak untuk dan atas nama....... PT/CV..............berkedudukan di.......ALAMAT Jl.
Selanjutnya disebut PRINCIPAL.
2. NAMA KOMISARIS I dan .NAMA KOMISARIS II Masing-masing sebagai Komisaris Utama Dan Komisaris
dari PT. dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan AKTA
PERUSAHAAN NO: TGL. selaku demikian berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang bertindak
untuk dan atas nama PT berkedudukan di Jl.
Selanjutnya disebut INDEMNITOR.

Masing-masing sebagai PRINCIPAL dan INDEMNITOR dan masing-masing ahli waris, pelaksana, pengurus, pengganti
dan orang-orang yang ditunjuk untuk itu, baik bertindak atas nama pribadi masing-masing maupun bertindak atas nama
perusahaan yang disebut kemudian, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk membayar Ganti Rugi kepada SURETY dan membebaskannya serta menghindarkannya dari sagala
kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab, kehilangan atau biaya apapun,
termasuk biaya penasehat hukum yang oleh SURETY harus dibayar sebagai akibat dari diterbitkannya jaminan
tersebut diatas, atau yang dikeluarkan atau diderita oleh SURETY berhubung dengan tuntutan (klaim), pengeluaran
lainnya yang berkaitan dengan jaminan tersebut termasuk setiap gugatan untuk memaksakan pelaksanaan
kewajiban dari pernyataan ini dan setiap perubahan, atau endorsemen yang merupakan lampirannya.
2. Bersedia untuk membayar kepada SURETY suatu jumlah yang sama besarnya dengan jumlah yang dibayarkan
oleh SURETY kepada OBLIGEE, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal penerimaan
pemberitahuan tentang pembayaran dari SURETY.
3. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari sebagaimana dimaksud pada butir 2 diatas, kami belum melaksanakan seluruh
pembayaran ganti rugi kepada SURETY, maka kami bersedia untuk dikenakan denda atas keterlambatan sebesar
1.5% (satu setengah persen) per bulan dari jumlah yang belum dibayarkan.
4. Menyerahkan hak kepada SURETY, untuk menerima pembayaran dari OBLIGEE atas prestasi kerja PRINCIPAL,
sebesar hutang PRINCIPAL kepada SURETY apabila masih ada kekurangan dalam pembayaran tersebut diatas,
kekurangan tersebut tetap menjadi kewajiban PRINCIPAL untuk melunasinya kepada SURETY.
5. SURETY tetap berhak menerima pembayaran ganti rugi kepada kami, sekalipun terjadi kesepakatan antara kami
dengan OBLIGEE dalam hal tanggung jawab dan atau besarnya pembayaran kerugian kepada OBLIGEE.
6. SURETY mempunyai hak preference dalam hal PRINCIPAL dan / atau INDEMNITOR dilikuidasi.
7. INDEMNITOR melepaskan hak-hak istimewanya sebagaimana diatur dalam KUH Perdata Pasal 1430, 1831,
1837, 1846, 1847, 1848, dan 1849.

Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada Hukum Indonesia dan memilih domisili umum dan tetap di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Surat Pernyataan Membayar Ganti Rugi ini dibuat dan ditandatangani di Jl. Timur pada tanggal.diatas materai cukup.

Untuk dan atas nama

INDEMNITOR PRINCIPAL

KOMISARIS Direktur Utama