PT.

CIPTA ADIWASTU DESAIN

JL.MADRASAH 1 NO. 3A RT 001/004 KEL. SUKABUMI UTARA KEC. KEBON
JERUK-JAKARTA BARAT
PHONE/FAX: O21-53653409 EMAIL: CIPTAADIWASTUDESAIN@GMAIL.COM

Nomor : 01/S.PER/KORL/CAD/X/2019 Jakarta, 04 November 2019

Lampiran :-
Perihal : Jaminan Pelaksanaan dan Keabsahan Jaminan Pelaksanaan
Kepada Yth,

PT. PENJAMINAN JAMKRINDO SYARIAH

Gedung Jamkrindo
Jalan Angkasa Blok B-9 Kav. 6 Kota Baru Bandar Kemayoran
Jakarta Pusat 10610
Dengan hormat,
Bersama ini kami, Denny Sofianto selaku Direktur dari PT. CIPTA ADIWASTU DESAIN, yang berkedudukan
di Jl. Madrasah 1 no.3A RT 001/004 Kel. Sukabumi Utara Kec. Kebon Jeruk Jakarta Utara, dengan itikat baik
bermaksud mengajukan permohonan Jaminan Pelaksanaan dan Keabsahan Jaminan Pelaksanaan dengan
keterangan sebagai berikut ;
a. Jenis Pertanggungan : Jaminan Pelaksanaan dan Keabsahan Jaminan Pelaksanaan
b. Nilai Pertanggungan : Rp. 17.000.000,-
c. Nilai Proyek : Rp. 340.000.0000,-
d. Asuransi Penerbit : PT. Penjaminan Jamkrindo Syariah
e. Jangka Waktu : 05 November 2019 s/d 10 Januari 2020
f. Jenis Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Lahan Parkir Korlantas T.A. 2019
g. Ditujukan kepada : Korlantas Polri
Alamat Jl. Letjen MT Haryono Kav.37-38 Jakarta Selatan
h. Dasar Penerbitan : Purchase Order No : 0000348573-3 Tanggal 04 November 2019

Permohonan ini akan kami lengkapi sesuai dengan persyaratan-persyaratan dari PT. PENJAMINAN JAMKRINDO
SYARIAH , berkaitan dengan permohonan jaminan tersebut di atas kami menyatakan dan menjamin bahwa :
1. Penjelasan dan keterangan yang diberikan adalah BENAR, dan dalam hal PT. PENJAMINAN JAMKRINDO
SYARIAH memerlukan keterangan lebih lanjut mengenai proyek tersebut di atas, kami bersedia memberikan
penjelasan kepada PT. Penjaminan Jamkrindo Syariah.
2. Bersedia membayar jasa penjaminan, biaya administrasi dan biaya materai serta biaya-biaya lainnya yang
mungkin timbul dari pertanggungan tersebut.
3. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi wanprestasi / default / kegagalan / kemacetan atas proyek yang kami
kerjakan.
4. Bersedia tunduk dan patuh kepada persyaratan / ketentuan yang berlaku di PT. PENJAMINAN JAMKRINDO
SYARIAH.
5. Apabila terjadi tindak pidana maupun kegiatan yang melanggar hukum berkaitan dengan proyek ini adalah
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
6. Tidak ada praktek KKN (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme) dalam proses tender dan pelaksanaan pekerjaan
proyek yang akan kami laksanakan.
7. Membebaskan PT. PENJAMINAN JAMKRINDO SYARIAH dari segala tuntutan hukum apabila dikemudian
hari ditemukan adanya praktek yang menyimpang ataupun melanggar hukum / ketentuan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan tanpa ada paksaaan / tekanan dari pihak manapun, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PT. CIPTA ADIWASTU DESAIN

Ama Sugiarto, ST
Direktur
 PT. CIPTA ADIWASTU DESAIN
JL.MADRASAH 1 NO. 3A RT 001/004 KEL. SUKABUMI UTARA KEC. KEBON
JERUK-JAKARTA BARAT
PHONE/FAX: O21-53653409 EMAIL: CIPTAADIWASTUDESAIN@GMAIL.COM

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Dengan ini dinyatakan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini selanjutnya masing-masing disebut
TERJAMIN dan/atau INDEMNITOR, dengan ini berjanji akan membayar ganti rugi kepada PT.
PENJAMINAN JAMKRINDO SYARIAH yang selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, dengan ketentuan
sebagaimana tersebut dibawah ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, sehubungan dengan permohonan penjaminan yang akan
diterbitkan oleh PENJAMIN atas Pekerjaan Supply and Install AHU for Control Building Office, Purchase
Order No : 0000348573-3 Tanggal 04 November 2019, maka TERJAMIN dan INDEMNITOR dan masing-
masing dari mereka serta masing-masing, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang
ditunjuk oleh mereka, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini mufakat dan setuju untuk
membayarkan ganti rugi kepada PENJAMIN dan membebaskannya dari kerugian terhadap semua
tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab, kehilangan atau biaya apapun termasuk biaya
penasehat hukum yang oleh PENJAMIN, harus dibayarkan sebagai akibat dari telah diberikannya
Jaminan tersebut untuk TERJAMIN, atau yang dikeluarkan dan diderita oleh PENJAMIN berhubungan
dengan sesuatu tuntutan (klaim), proses peradilan, pemeriksaan atau pengeluaran-pengeluaran lainnya
yang berkaitan dengan jaminan tersebut, termasuk setiap gugatan untuk memaksakan pelaksanaan
kewajiban-kewajiban dan perjanjian ini dan setiap perubahan atau endorsement yang merupakan
lampirannya.
Selanjutnya telah dimengerti dan disetujui sebagai ketentuan dari Perjanjian Ganti Rugi ini :
1. Bahwa yang bertanda-tangan dibawah ini, TERJAMIN dan INDEMNITOR dan masing-masing dari
mereka serta masing-masing , pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh
mereka, atas permintaan PENJAMIN akan :
a. Membayar dengan semestinya atau menyuruh membayar kepada PENJAMIN, biaya imbal jasa,
pajak atau biaya-biaya lainnya sebagaimana ditetapkan wajib dan harus dibayar oleh PENJAMIN
untuk jaminan tersebut, sehingga PENJAMIN sepenuhnya dibebaskan dari semua tanggung
jawabnya.
b. Membayar dengan semestinya atau menyuruh membayar kepada PENJAMIN , semua jumlah
uang (dengan dendanya apabila ada) yang PENJAMIN akan membayar lebih dahulu atau
menjadi tanggung jawab karena atau berhubungan dengan tuntutan (klaim) atas jaminan
tersebut.
2. Bahwa PENJAMIN , dalam kebijaksanaannya dan pertimbangannya dengan maksud untuk
mengurangi kerugian yang mungkin dideritanya, dapat menguasai, mengurus, menjalankan atau
mengelola tiap-tiap masalah yang berhubungan dengan, atau berkenaan dengan pelaksanaan dari
sesuatu kontrak atau kewajiban yang dijamin oleh jaminan tersebut dan tidak akan mengurangi hak-
haknya dalam Perjanjian Ganti Rugi ini karena adanya penguasaan, pengurusan atau pengelolaan
tersebut.
3. Bahwa segera setelah PENJAMIN diminta membayar berdasarkan jaminan yang dikeluarkannya atas
nama TERJAMIN, maka TERJAMIN atau INDEMNITOR mengikatkan diri dan wajib membayar kepada
PENJAMIN suatu jumlah yang sama dengan jaminan yang diminta oleh OBLIGEE dalam waktu 7
(tujuh) hari sesudah diminta oleh SURETY, kewajiban mana harus dilakukan baik pelaksanaan
pembayaran telah dikeluarkan oleh PENJAMIN berkenaan dengan jaminan dimaksud kepada
PENJAMIN terhitung dari tanggal pelaksanaan sesuatu pembayaran oleh PENJAMIN .
Demikian SURAT PERJANJIAN MEMBAYAR GANTI RUGI dibuat dan ditanda tangani di atas meterai cukup
dan dibubuhi cap perusahaan di Jakarta pada tanggal 05 November 2019.

TERJAMIN
PT. ADICON SATRIA DEWATA

Materai (6.000)

Denny Sofianto
Direktur
 PT. CIPTA ADIWASTU DESAIN
JL.MADRASAH 1 NO. 3A RT 001/004 KEL. SUKABUMI UTARA KEC. KEBON
JERUK-JAKARTA BARAT
PHONE/FAX: O21-53653409 EMAIL: CIPTAADIWASTUDESAIN@GMAIL.COM