Jakarta, 03 Juli 2018

Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI SEMENTARA

I. DATA PEGAWAI
Nama Husin, S.Pd NIP/NRK 196106071982071002/076184
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja
Unit Kerja SDN Sukabumi Selatan 06 Pagi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar V
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menunaikan ibadah haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 44 hari Mulai tanggal 09 Agustus 2018 sampai dengan 21 September 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR V
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
2016 4.CUTI MELAHIRKAN -
2017 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
2018 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Madinah - Mekkah TELP 08594536771002
Hormat Saya,

Husin, S.Pd
NIP 196106071982071002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sudin Pendidikan Wilayah II

Kota Administrasi Jakarta Barat

Uripasih
NIP 196409231985032007

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Nomor : Tanggal :
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

Bowo Irianto
NIP 196204151985031009
 Jakarta, 03 Juli 2018
Kepada
Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Husin, S.Pd NIP/NRK 196106071982071002/076184
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja
Unit Kerja SDN Sukabumi Selatan 06 Pagi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar V
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menunaikan ibadah haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 44 hari Mulai tanggal 09 Agustus 2018 sampai dengan 21 September 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR V
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
2016 4.CUTI MELAHIRKAN -
2017 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
2018 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Madinah - Mekkah TELP
Hormat Saya,

Husin, S.Pd
NIP 196106071982071002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi DKI Jakarta

Bowo Irianto
NIP 196204151985031009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Nomor : Tanggal :
Gubernur Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta

Anies Baswedan, Ph.D