PQ Pt. Inkoneksi Izi 2016

PT.
INKONEKSI IZI KONSULTAN

MANAGEMENT – ECONOMIC & ENGINEERING CONSULTANT
Jl. Raya Lenteng Agung Timur No. 9 Lenteng Agung, Jakarta Selatan
Telp/Fax : 021 - 22790274, Email : inkoneksi_izipt@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JAMARI, S.KOM

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Lenteng Agung Timur No. 9 Lenteng Agung,
Jagakarsa, Jakarta Selatan
Telepon/fax : (021) 22790274
Email : inkoneksi_izipt@yahoo.com
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua
pengurus badan usaha serta badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam. I
N
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab. K
O
N
Jakarta, 02 Maret 2016 E
PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN K
S
I
I
JAMARI, S.KOM Z
Direktur Utama I
K
O
N
S
U
L
T
A
N
PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK PAILIT DAN KEGIATAN USAHANYA
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Telepon/fax : (021) 22790274
I
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa badan usaha dan manajemen
N
perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
K
dihentikan usahanya.
O
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung N
jawab. E
K
S
Jakarta, 02 Maret 2016 I
I
Z
I
JAMARI, S.KOM K
Direktur Utama O
N
S
U
L
T
A
N
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS
PERALATAN/PERLENGKAPAN/TENAGA AHLI

Telepon/fax : (021) 22790274
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan I

fasilitas/peralatan/perlengkapan/tenaga ahli untuk melaksanakan Pekerjaan Jasa N
Konsultansi Pengawasan Rehab Total dan Penataan Halaman Taman Kanak kanak
K
Negeri Pembina Cikarang Selatan Pada Pokja 2 ULP Kabupaten Bekasi. Komplek
Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang O
Pusat. N
E
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung K
jawab. S
I
Jakarta, 02 Maret 2016 I

Z
I
K
O
JAMARI, S.KOM N
Direktur Utama
S
U
L
T
A
N
PAKTA INTEGRITAS
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 3324162011830001
Bertindak untuk : PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Rehab Total dan
Penataan Halaman Taman Kanak kanak Negeri Pembina Cikarang Selatan Pada Pokja
2 ULP Kabupaten Bekasi. Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi,
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat, dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); I

N
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk K
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; O
N
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia E
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, K
S
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
I
I
Jakarta, 02 Maret 2016 Z
PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN I
K
O
N
JAMARI, S.KOM S
Direktur Utama U
L
T
A
N
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

No. Identitas : 3324162011830001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN
dan atas nama
Alamat : Jl. Raya Lenteng Agung Timur No. 9 Lenteng Agung, Jagakarsa
Jakarta Selatan
Telepon : (021) 78888827
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

I
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat N
Akte Pendirian No. 09 tanggal. 06 April 2013 Notaris Abdul Rajab Rahman, SH.,M.Kn.; K
2. Saya bukan sebagai pegawai pemerintah [bagi pegawai yang sedang cuti diluar O
tanggungan pemerintah ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai N
pemerintah yang sedang cuti diluar tanggungan pemerintah”]; E
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; K
S
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para I
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam I
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; Z
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam I
Daftar Hitam;
K
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
O
N
S
U
L
T
A
N
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN
2. Status Perusahaan
: Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Jl. Raya Lenteng Agung Timur No. 9 Lenteng Agung
Jakarta Selatan
No. Telepon : (021) 22790274
No. Faximile : (021) 22790274
E-Mail : inkoneksi_izipt@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Lenteng Agung Timur No. 9 Lenteng Agung
Jakarta Selatan
No. Telepon : (021) 22790274
No. Faximile : (021) 22790274
E-Mail : inkoneksi_izipt@yahoo.com
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian :
a. Nomor Akte : 09
b. Tanggal : 06 April 2013
c. Nama Notaris : Abdul Rajab Rahman, SH.,M.Kn.
2. Akte Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Mukhamad Zaedun, S.Sos 3324141907810001 Komisaris
2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Jamari, S.Kom 3324162011830001 Direktur Utama
2. Edhie Haryanto 3329051112820001 Direktur
D. Izin Usaha
No. SIUP : 12138-04/PK/1.824.271, Tanggal, 05/09/2013

Masa berlaku : 05 September 2018
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah,
dan Perdagangan DKI Jakarta
No. TDP : 09.03.1.70.86064, Tanggal, 05/09/2013

Masa berlaku : 04 September 2018
Instansi pemberi ijin usaha : Suku Dinas Koperasi Usaha Mikro Kecil dan
Menengah dan Perdagangan
E. Izin Lainnya
No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konstruksi
 Perencanaan Arsitektur : 0187238, 29 Oktober 2014

 Perencanaan Rekayasa : 0187239, 29 Oktober 2014
 Pengawasan Rekayasa : 0187250, 29 Oktober 2014
Masa berlaku : 28 Oktober 2017
Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
(LPJKN) Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
No. Uzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
 Perencanaan : 1-907914-3171-1-01500, 18 Desember 2014

 Pengawasan : 1-907914-3171-3-01500, 02 Desember 2014
Masa berlaku : 28 Oktober 2017
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta
No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konsultansi Non Konstruksi
 Pengembangan Pertanian & Perdesaan : 1.01-20203-14-1477, 17 Juli 2014

 Transportasi : 1.02-20203-14-1477, 17 Juli 2014
 Telematika : 1.03-20203-14-1477, 17 Juli 2014
 Jasa Studi, Penelitian & Batuan Teknik : 1.SI-20203-14-1477, 17 Juli 2014
 Jasa Konsultansi Manajemen : 1.MS-20203-14-1477, 17 Juli 2014
Masa berlaku : 17 Juli 2016
Instansi pemberi ijin usaha : Ikatan Nasional Konsultan Indonesia (INKINDO)
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase

%
Ds. Jambearum RT.
003/005 Kec. Patebon,
1. Mukhamad Zaedun, S.Sos 3324141907810001 20
Kab. Kendal Jawa
Tengah
Ds. Tanjungsari RT.
004/006 Kec. Rowosari,
2. Jamari, S.Kom 3324162011830001 50
Kab. Kendal Jawa
Tengah
Jl. Kemang No. A 50
Kp. Babakan Kel.
3. Edhie Haryanto 3329051112820001 30
Sukatani, Kec. Tapos,
Kota Depok
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.310.791.3-017.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT Masa Pasal 29 (Badan)

Terakhir Nomor/Tanggal 017-01-00007968
Tanggal, 23 April 2015
3. Laporan Bulanan Pajak tiga bulan :
terakhir nomor/tanggal
November 2015 PPh Pasal 25 : S-01115027/PPH25/WPJ.30/KP.0703/2015

PPh Pasal 21/26 : S-01115021/PPH2114/WPJ.30/KP.0703/2015
PPN dan PPnBM : S-01115022/PPN1111/WPJ.30/KP.0703/2015
Tanggal : 17 Desember 2015
Desember 2015 PPh Pasal 25 : S-01004165/PPH25/WPJ.30/KP.0703/2016

Tanggal : 15 Januari 2016
Januari 2016 PPh Pasal 25 : S-01015766/PPH25/WPJ.30/KP.0703/2016

Tanggal : 18 Februari 2016
K. Data pekerjaan yang sedang di laksanakan
Pemberi Tugas/
Kontrak *) Progress Terakhir
Bidang/Sub Penggunaan Jasa
Nama
Bidang
No. Paket Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ Nomor/
Nama Nilai Kontrak BA. Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N I H I L
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Jakarta, 02 Maret 2016

JAMARI, S.KOM
Direktur Utama

PQ Pt. Inkoneksi Izi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ Pt. Inkoneksi Izi 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

INKONEKSI IZI KONSULTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMARI, S.KOM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMARI, S.KOM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMARI, S.KOM

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan I

Jakarta, 02 Maret 2016 I

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMARI, S.KOM

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); I

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMARI, S.KOM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Perusahaan : PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

2. Akte Perubahan Terakhir :

No Nama No. KTP Jabatan dalam

1. Mukhamad Zaedun, S.Sos 3324141907810001 Komisaris

No Nama No. KTP Jabatan dalam

2. Edhie Haryanto 3329051112820001 Direktur

No. SIUP : 12138-04/PK/1.824.271, Tanggal, 05/09/2013

No. TDP : 09.03.1.70.86064, Tanggal, 05/09/2013

No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konstruksi

 Perencanaan Arsitektur : 0187238, 29 Oktober 2014

No. Uzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

 Perencanaan : 1-907914-3171-1-01500, 18 Desember 2014

No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konsultansi Non Konstruksi

 Pengembangan Pertanian & Perdesaan : 1.01-20203-14-1477, 17 Juli 2014

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.310.791.3-017.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT Masa Pasal 29 (Badan)

November 2015 PPh Pasal 25 : S-01115027/PPH25/WPJ.30/KP.0703/2015

Desember 2015 PPh Pasal 25 : S-01004165/PPH25/WPJ.30/KP.0703/2016

Januari 2016 PPh Pasal 25 : S-01015766/PPH25/WPJ.30/KP.0703/2016

Jakarta, 02 Maret 2016

Anda mungkin juga menyukai