SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : SAIBUN, S.T.,M.Eng

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. RAGA JAYA KONSULTAN
Alamat : Jl. Timur Indah No. B4 Kel. Timur Indah Kec.
Singaran Pati Kota Bengkulu provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahan kami dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usaha tidak sedang dihentikan;
2. Perusahaan kami berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/P/D atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/P/D yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan negara;
5. Keikutsertaan perusahaan kami tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait;

Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka direktur utama/pimpinan perusahaan korperasi, atau kepala cabang dari seluruh anggota
kemitraan bersedia dikenakan sanksi administrative sansi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara pidana dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 15 Februari 2024

PT. RAGA JAYA KONSULTAN

SAIBUN, S.T.,M.Eng
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : SAIBUN,S.T.,M.Eng
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. RAGA JAYA KONSULTAN
Alamat : Jl. Timur Indah No. B4 Kel. Timur Indah Kec.
Singaran Pati Kota Bengkulu provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bahwa perusahaan kami mempunyai kinerja baik dan tidak termasuk dalam DAFTAR HITAM
perusahaan.
Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka direktur utama/pimpinan perusahaan korperasi, atau kepala cabang dari seluruh anggota
kemitraan bersedia dikenakan sanksi administrative sansi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara pidana dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 15 Februari 2024

PT. RAGA JAYA KONSULTAN

SAIBUN, S.T.,M.Eng
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAIBUN,S.T.,M.Eng
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Timur Indah No. B4 Kel. Timur Indah Kec. Singaran Pati
Kota Bengkulu provinsi Bengkulu

Bertindak untuk dan atas nama :

Data kualifikasi yang diisikan dan Dokumen Penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikam tidak benar dan ada pemalsuan
maka Direktur Utama/Pimpinan perusahaan/Pimpinan Korperasi,atau Kepala Cabang,dari seluruh
anggota Kemitraan bersedian dikenakan sanksi administrative,sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam,Gugatan secara perdata/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Bengkulu, 15 Februari 2024

PT. RAGA JAYA KONSULTAN

SAIBUN, S.T.,M.Eng
Direktur Utama