DOKUMEN KUALIFIKASI

UNTUK:

Pekerjaan Perencana

Pokja Pemilihan Penyedia Kegiatan Pembangunan

Gedung Kantor Baru Pengadilan Negeri Bobong

Tahun Anggaran 2022

 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)
No. 0058/KSO.PRN-PN.BOBONG/1/2022

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan Perencana maka Kami :

PT. HALEYORA PERENCANA JAYA
PT. NUANSA KARYA KONSULTAN
Bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk Kemitraan dengan nama kemitraan adalah PT. HALEYORA
PERENCANA JAYA dan PT. NUANSA KARYA KONSULTAN
b. Menunjuk PT. HALEYORA PERENCANA JAYA sebagai perusahaan utama
(Leadifirm KSO) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
KSO
c. Menyetujui apabila di tunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik
secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (Sharing) masing-masing anggota adalah :

PT. HALEYORA PERENCANA JAYA : 60 % (Enam Puluh Persen)

PT. NUANSA KARYA KONSULTAN : 40 % (Empat Puluh Persen)

3. Masing-masing anggota Kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. Dalam hal ini pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
Kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari
masingmasing Anggota KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

6. Dalam pelaksanaan seleksi pekerjaan sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini,

kami menyatakan dan menyetujui pakta integritas:
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang
undangan; dan
c. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, dan b maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundangundangan
7. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama KSO diberikan kepada Ir,
Salim Haris. AR dalam kedudukan sebagai direktur PT. HALEYORA PERENCANA
JAYA berdasarkan perjanjian ini.

8. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO

10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di

Ternate pada hari Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan Januari tahun Dua ribu dua (17-
01-2022).

Peserta 1 Peserta 2

PT. HALEYORA PERENCANA JAYA PT. NUANSA KARYA KONSULTAN

Ir. SALIM HARIS, AR SAFRUDIN BIGA, ST

Direktur Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Ir. SALIM HARIS, AR
No. KTP : 82.7103.250865.0002
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. HALEYORA PERENCANA JAYA

2. N a m a : SAFRUDIN BIGA, ST
No. KTP : 75.0312.260977.0001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. NUANSA KARYA KONSULTAN

Dalam rangka pengadaan Perencana pada Pokja Pemilihan Penyedia Kegiatan

Pembangunan Gedung Kantor Baru Pengadilan Negeri Bobong dengan ini menyatakan
bahwa:

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan ini secara bersih, transparan, dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Ternate, 17 Januari 2022

PT. HALEYORA PERENCANA JAYA PT. NUANSA KARYA KONSULTAN

Ir. SALIM HARIS, AR SAFRUDIN BIGA, ST

Direktur Utama Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. SALIM HARIS, AR
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Lorong Rambutan No. 247 RT. 002/RW. 003 –
Makassar Barat – Kota Ternate Tengah.
Bertindak untuk dan atas nama : PT. HALEYORA PERENCANA JAYA
Telepon/Fax : (0921) 3124398
Email : haleyoraperencanajaya@yahoo.com
ebnconsultant@gmail.com
Dengan ini sunguh-sungguh menyatakan bahwa :
Perusahaan kami tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak sedang
bangkrut, tidak masuk daftar hitam, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan atau tidak sedang menjalani pidana.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data / dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan / atau ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata atau pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ternate, 17 Januari 2021

PT. HALEYORA PERENCANA JAYA

Ir. Salim Haris, AR

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. SALIM HARIS AR

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. HALEYORA PERENCANA JAYA
Alamat : Lorong Rambutan No. 247 Kel. Makassar Barat – Ternate
Tengah
Telepon/Fax : (0921) 3124398-3124398
Email : haleyoraperencanajaya@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama direktur Perusahaan PT.
Haleyora Perencana Jaya berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No. 25 Tanggal
08 Agustus 2008 dari Notaris TATIEK NURDJANTI, SH. Dan Akta Perubahan
Terakhir No. 03 Tanggal, 08 Oktober 2019 dari Notaris DEWI UTAMI LESTARI,
SH., M.Kn Di–TERNATE.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama PT/CV/Firma/ : HALEYORA PERENCANA JAYA

Koperasi/ Perorangan)
2. Status PT/CV/ Firma/ : PT Pusat Cabang
✓
Koperasi/Perorangan)
3. Alamat Kantor Pusat : Lorong Rambutan No. 247 RT. 002 RW. 003 Kel.
Makassar Barat – Ternate Tengah, Maluku Utara

No. Telepon : 0921- 3124398

No. Fax : 0921- 3124398
E - mail : haleyoraperencanajaya@yahoo.com
4. Alamat Cabang : (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan /
No. Telepon : bukan perusahaan pusatnya)
No.Fax : -
E-mail : -

B. IJIN USAHA

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. 0220109161537

V-Digital b. Tanggal 13 Januari 2020
2. Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Izin usaha : Pemerintah Kota Ternate Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1-8271-4-00637-004056

2. Masa berlaku izin usaha : 18 Februari 2022
3. Instansi Pemberi Izin usaha : Pemerintah Kota Ternate Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 2-8271-14-008-1-27-004056

b. Tanggal : 18 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : 17 Februari 2022
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi : (M2) Menengah
5. Klasifikasi : Pengawasan Rekayasa
6 Subklasifikasi
: RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
RE202 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Transportasi
RE203 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Air

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 1-8271-02-008-1-27-004056

b. Tanggal : 18 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : 17 Februari 2022
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi : (M1) Menengah
5. Klasifikasi : Perencanaan Rekayasa
6 Subklasifikasi : RE102 Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi
Pondasi Serta Struktur Bangunan
RE103 Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan
Teknik sipil air
RE104 Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi
RE105 Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan
Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 1-8271-01-008-1-27-004056

b. Tanggal : 18 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : 17 Februari 2022
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi : (M2) Menengah
5. Klasifikasi : Perencanaan Arsitektur
6 Subklasifikasi : AR101 Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural
AR102 Jasa Desain Arsitketural
AR104 Jasa Desain Interior
AR105 Jasa Aristektur Lainnya

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 1-8271-03-008-1-27-004056

b. Tanggal : 18 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : 17 Februari 2022
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi : (M1) Menengah
5. Klasifikasi : Perencanaan Penataan Ruang
6 Subklasifikasi : PR101 Jasa Perencanaan dan Perencangan
Perkotaan
PR102 Jasa Perencanaan Wilayah
 PR103 Jasa Perencanaan dan Perancangan
lingkungan bangunan dan lansekap
PR104 Jasa Pengembangan Pemanfaatan Ruang

1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 4-8271-04-008-1-27-004056

b. Tanggal : 18 Februari 2019
2 Masa berlaku izin usaha : 17 Februari 2022
3 Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4 Kualifikasi : (M1) Menengah
5 Klasifikasi : Konsultansi Lainnya
6 Subklasifikasi : KL401 Jasa Konsultansi Lingkungan
KL403 Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Bangunan
KL404 Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi

D. SERTIFIKAT LAINNYA (APABILA DI SYARATKAN)

1 Sertifikat Badan Usaha (NIB) : a. Nomor : 0220109161537

b. Tanggal : 13 Januari 2020
2 Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup
3 Instansi Penerbit : Pemerintah Kota Ternate Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu

1 Sertifikat Badan Usaha (TDP) : a. Nomor : 27.02.1.71.20633

b. Tanggal : 17 November 2015
2 Masa Berlaku izin usaha : 17 November 2020
3 Instansi Penerbit : Pemerintah Kota Ternate Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu

1 VEDCA-IQS Certificate : ISO 9001:2008

Persyaratan-Persyaratan Sistem Certificate Number VED09009
Manajemen Mutu Tanggal 28 Oktober 2019
2 Masa Berlaku izin usaha : Tanggal 28 Oktober 2022
3 Instansi Penerbit : IQS International Quality Sistem

1 Sertifikat ISO 14001:2015 : ISO 14001:2015

Lembaga Sertifikasi Sistem Nomor Sertifikat : LSML-043-IDN
Manajemen Lingkungan Tanggal 28 Desember 2017
2 Masa Berlaku izin usaha : Tanggal 28 Desember 2021
3 Instansi Penerbit : IAF
 1 EQA (European Quality Assurance)
Provision of General Health Clinic
Laboratory Services
2 Masa Berlaku izin usaha
3 Instansi Penerbit
1 Sertifikat OHSAS
Sistem Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan
2 Masa Berlaku Izin Usaha
3 Instansi Penerbit
: ISO 9001:2015
Certificate Number QA170017
Tanggal 07 Februari 2019
: Tanggal 06 Februari 2022
: EQA (European Quality Assurance)
The Chief Executive
: OHSAS 18001:2007
Certificate Number OHS 01263
Tanggal 08 Desember 2008
: Tanggal 08 Desember 2021
: Sucofindo

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/

Atau Lainnya
a. No. Akta : 25
b. Tanggal : 08 Agustus 2008
c. Nomor Notaris : 69/EV/PN.TTE
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian dan HAM
2. Akta Perubahan Terakhir
a. No. Akta : 03
b. Tanggal : 08 Oktober 2019
c. Nomor Notaris : AHU-00369.AH.02.01 Tahun 2015
d. Nomor Pengesahan : AHU-0090663.AH.01.02 Tahun 2019
Kementerian dan HAM

F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 ILHAM HARIS AR, SE 82.7102.130672.0001 Komisaris

 2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 Ir. SALIM HARIS AR 82.7103.250865.0002 Direktur Utama

2 ILHAM HARIS AR, SE 82.7102.130672.0001 Komisaris

G. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT )

No Nama No. KTP Alamat %

1 Ir. SALIM HARIS AR 82.7103.250865.0002 Jl. Rambutan RT 02/RW 03 90%

2 ILHAM HARIS AR, SE 82.7102.130672.0001 Jl. Jati Metro RT 010/ RW 10%

05

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 73.954.183.7-942.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun : 32837106491223715232
Terakhir (SPT)
3. Tanggal : 15 Januari 2022
 H.DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT TANGGAL SELESAI
KOMITMEN KONTRAK MENURUT
NAMA PAKET BIDANG/ B.A. SERAH
NO ALAMAT/ NOMOR DAN TERIMA
PEKERJAAN SUB BIDANG NILAI (Rp)
LOKASI NAMA NO. TELP TANGGAL (PHO)
PEKERJAAN KONTRAK
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
Jl. Jend A. Yani HK.02.03/BL.XVI/4861
06-Pengawasan Teknik Kementerian PU-PR 2.853.820.959,00 31-12-2019
Pengawasan Halmahera No. 41 Telp/Fax 12/APBN/2019/06
1 Jalan dan Jembatan Dirjen BM BPJN XVI 31-12-2019
Rekayasa Timur (0921) 3110914 Anggota
Halmahera Timur 2 Ambon Sharing HPJI 40% 1.141.528.383
Ternate KSO
Pemerintah
Kabupaten
Kabupaten
Perencanaan Jalan Perencanaan Halmahera Tengah Prc-07/SPP/APBDP-
Halmahera Jln. Trikora Bukit
2 Baka Jaya - Batu Dua Rekayasa Dinas Pekerjaan DAU/DPUPR- 31-12-2018 31-12-2018
Tengah Loiteglas – Weda 1,125,500,000.00
Transportasi Umum dan HG/IX/2018
Penataan Ruang

Dinas Pekerjaan
Umum Bidang Bina
Pengawasan Jalan dan Pengawasan Jln. Puskesmas 602.2/15.JK/KONTRAK
Marga Dan
3 Jembatan Tersebar P. Rekayasa Taliabu Bobong. Kab. Pulau /PPK/DPU- 18-10-2018 22-10-2018
Penataan Ruang 1,530,100,000,00
Taliabu Transportasi Taliabu PR/PT/2018
Kabupaten Pulau
Taliabu
Dinas Pekerjaan
Umum Bidang Bina
Perencanaan Perencanaan Jln. Puskesmas 602.2/15.JK/KONTRAK
Marga Dan
4 Jembatan Tersebar P. Rekayasa Taliabu Bobong. Kab. Pulau /PPK/DPU- 18-11-2018 22-11-2018
Penataan Ruang 1,230,100,000.00
Taliabu Transportasi Taliabu PR/PT/2018
Kabupaten Pulau
Taliabu

12 Pengawasan Teknik Kemen. PUPR HK.02.03/BL.XVI/4861

Pengawasan Jln. Jenderal. 08-12-2018
Jalan dan Jembatan Pulau Direktorat Jenderal 12/APBN/12 2,000,706,000.00
5 Rekayasa A.Yani No. 41, Telp 08-12-2018
Pulau Halmahera Halmahera Bina Marga Maluku
Transportasi (0921)
Tengah 3 (KSO) dan Maluku Utara
Anggota
Sharing HPJI 20% 400.141.200
KSO
 Kemen. PUPR HK.02.03/BL.XVI/4861
14 Pengawasan Teknik Pengawasan Jln. Jenderal. 08-12-2018
Pulau Direktorat Jenderal 12/APBN/2018/14 1,329,974,000.00
6 Jalan Pulau Gebe Rekayasa A.Yani No. 41, Telp 08-12-2018
Halmahera Bina Marga Maluku
(KSO) Transportasi (0921)
dan Maluku Utara Anggota
Sharing HPJI 20% 265.994.800
KSO

K7emen. PUDPR Balai Pelaksanaan HK.02.03/BL.XVI/4861

22 Pengawasan Teknik Pengawasan 13-12-2017
Pulau Direktorat Jenderal Jalan Nasional. IX 12/APBN/22 1,861,911,000.00
7 Jalan Pulau Gebe Rekayasa 13-12-2017
Halmahera Bina Marga Maluku Maluku dan Maluku
(KSO) Transportasi
dan Maluku Utara Utara Anggota
Sharing HPJI 20% 372.382.200
KSO

Kemen. PUDPR Balai Pelaksanaan HK.02.03/BL.XVI/4861

22 Pengawasan Teknik Pengawasan 19/12/2017
Kepulauan Direktorat Jenderal Jalan Nasional. IX 12/APBN/21 2,482,316,000.00
8 Jalan dan Jembatan Rekayasa 19/12/2017
Sula Bina Marga Maluku Maluku dan Maluku
Pulau Sula 2 Transportasi
dan Maluku Utara Utara
Anggota
Sharing HPJI 20% 496.463.200
KSO
Pulau
Dinas Pekerjaan
Sulabesi dan
Pengawasan Jalan Pengawasan Umum Penataan Jln. Ir. Paskah
Pulau 01.JK/SPJ/DPUPRPKP-
9 Pulau Sulabesi dan Rekayasa Ruang Perumahan Suzetta - Pohea 11/12/2017 11/12/2017
Mangoli Kab. KS/III/2017 795,135,000.00
Pulau Mangoli Transportasi dan Kawasan Kec. Sanana Utara
Kepulauan
Pemukiman
Sula

Kemen. PUPR HK.02.03/BL.XVI/4861

21 Pengawasan Teknik Pengawasan Jln. Jenderal. 12/12/2017
Kepulauan Direktorat Jenderal 12/APBN/21 2,482,316,000.00
10 Jalan Dan Jembatan Rekayasa A.Yani No. 41, Telp 12/12/2017
Sula Bina Marga Maluku
Pulau Sula 2 Transportasi (0921)
dan Maluku Utara Anggota
Sharing HPJI 20% 496.463.200
KSO
Kemen. PUPR HK.02.03/BL.XVI/4861
20 Pengawasan Teknik Pengawasan Jln. Jenderal. 12/12/2017
Kepulauan Direktorat Jenderal 12/APBN/2018/20 2,331,296,000.00
11 Jalan dan Jembatan Rekayasa A.Yani No. 41, Telp 12/12/2017
Sula Bina Marga Maluku
Pulau Sula 1 Transportasi (0921) Anggota
dan Maluku Utara Sharing HPJI 20% 466.259.200
KSO
Pengawasan Jalan Dan Pengawasan Pulau Dinas Pekerjaan Jln. Ir. Paskah
01.JK/SPJ/DPUPRPKP-
12 Jembatan Pulau Rekayasa Sulabesi Kab. Umum Penataan Suzetta - Pohea 11/12/2017 11/12/2017
KS/III/2017 1,795,135,000.00
Sulabesi Transportasi Kepulauan Ruang Perumahan Kec. Sanana Utara
 Sula dan Kawasan
Pemukiman

Kemnt. PUPR
Perencanaan Direktorat Jenderal Jln. Jati Besar
Rivew Desain Embung Rekayasa Kota Tidore Sumber Daya Air No.443 Ternate KU.08.08/PP/BWS-
13 10/06/2017 10/06/2017
Jaya Teknik Sipil Kepulauan BWS Malut Satker Telp (0921) MU/17/I/2017 832,150,000.00
Air Balai Wilayah 3127933
Sungai Malut
Dinas Pekerjaan
Umum Bidang Bina
Perencanaan Perencanaan Jln. Puskesmas 602.2/10.JK/KONTRAK
Marga Dan
15 Jembatan Dalam Kota Rekayasa Taliabu Bobong. Kab. Pulau /PPK/DPU- 781.200.000.00 10/07/2017 10/07/2017
Penataan Ruang
Bobong Transportasi Taliabu PR/PT/2017
Kabupaten Pulau
Taliabu
Dinas Pekerjaan
Perencanaan Teknik Perencanaan Kabupaten Umum Penataan Jln. Ir. Paskah
001/JK/SPJ/DPUPRPU
16 Jembatan Pulau Rekayasa Kepulauan Ruang Perumahan Suzetta - Pohea 875,250,000.00 12-07-2016 14-11-2016
PRPKP-KS/VII/2016
Sulabesi Transportasi Sula dan Kawasan Kec. Sanana Utara
Pemukiman
Pemerintah
Perencanaan Jalan Perencanaan Kabupaten 600.050/SP/DPU-
Provinsi Maluku Jln. Raya 40 Kel.
17 Saketa - Gane Dalam - Rekayasa Halmahera MU/APBD/PRPPJK- 02-08-2016 30-10-2016
Utara Dinas Balbar - Sofifi 380,300,000.00
Gane Luar Transportasi Selatan KONS-03/2016
Pekerjaan Umum
Dinas Pekerjaan
Umum Bidang Bina
Perencanaan Jln. Puskesmas
Perencanaan Ruas Marga Dan DPU.02.11/BM-
18 Rekayasa Tersebar Bobong. Kab. Pulau 21/05/2016 28/11/2016
Jalan Taliabu Penataan Ruang KONS/2016 1,430,100,000.00
Transportasi Taliabu
Kabupaten Pulau
Taliabu
Dinas Pekerjaan
Perencanaan Kabupaten Umum Penataan Jln. Ir. Paskah
Perencanaan Teknik 001/JK/SPJ/DPUPRPU
19 Rekayasa Kepulauan Ruang Perumahan Suzetta - Pohea 12/07/2016 16/12/2016
Jalan Pulau Sulabesi PRPKP-KS/VII/2016 875,250,000.00
Transportasi Sula dan Kawasan Kec. Sanana Utara
Pemukiman
Pulau
Dinas Pekerjaan
Sulabesi dan
Perencanaan Teknik Perencanaan Umum Penataan Jln. Ir. Paskah
Pulau 01/JK/SPJ/DPUPRPKP-
20 Jalan Pulau Sulabesi Rekayasa Ruang Perumahan Suzetta Pohea Kec. 20/07/2016 16/12/2016
Mangoli Kab. KS/VII/2016 1,075,250,000.00
Dan Pulau Mangoli Transportasi dan Kawasan Sanana Utara
Kepulauan
Pemukiman
Sula
 Pengawasan Teknik Pengawasan Dinas Pekerjaan Jln. Ir. Paskah
Pulau 910.916/650/18.JK/P
21 Pembangunan Rekayasa Umum Kabupaten Suzetta - Pohea 03/10/2016 31/12/2016
Sulabesi U-KS/X/2016 855,000,000.00
Jembatan P. Sulabesi Transportasi Kepulauan Sula Kec. Sanana Utara
Supervisi
Pemerintah
Pembangunan Pengawasan Kabupaten 600.050/SP/DPU-
Provinsi Maluku Jln. Raya 40 Kel.
22 Jembatan Saketa - Rekayasa Halmahera MU/APBD/BM-KONS- 03/03/2016 02/08/2016
Utara Dinas Balbar - Sofifi 680,300,000.00
Gane Dalam - Gane Transportasi Selatan 01/2016
Pekerjaan Umum
Luar
Dinas Pekerjaan
Umum Penata
Ruang dan
Pengawasan Teknik Pengawasan Jln. Ir. Paskah 10.JK/SPJ-
Kec. Mangoli Perumahan dan
23 Pembangunan Jringan Rekayasa Suzetta - Pohea SDA/DPUPRPKP- 16/05/2016 10/12/2016
Barat Kawasan 930,000,000.00
Daerah Irigasi Transportasi Kec. Sanana Utara KS/V/2016
Pemukiman
Kabupaten
Kepulauan Sula
Pengawasan Teknik Pengawasan Dinas Pekerjaan Jln. Ir. Paskah
Pulau 910.916/650/19.JK/P
24 Pembangunan Rekayasa Umum Kabupaten Suzetta - Pohea 03/10/2016 31/12/2016
Mangoli U-KS/X/2016 1,407,000,000.00
Jembatan P. Mangoli Transportasi Kepulauan Sula Kec. Sanana Utara
Kemnt. PUPR
Perencanaan Direktorat Jenderal Jln. Jati Besar
Kabupaten
Sid/Dd Sungai Amasing Rekayasa Sumber Daya Air No.443 Ternate KU.08.08/PP/BWS-
25 Halmahera 29/01/2016 26/07/2016
Kali Teknik Sipil BWS Malut Satker Telp (0921) MU/06/2016 686,867,000.00
Selatan
Air Balai Wilayah 3127934
Sungai Malut
Pemerintah
Perencanaan Teknis Kabupaten
Perencanaan Kabupaten Jln. Karet Putih -
Pembangunan Halmahera Selatan 602/07/SPP-
26 Rekayasa Halmahera Tomori Telp (0927) 29/07/2016 27/08/2016
Talud/Turap/Boronjon Dinas Pekerjaan PERC/DPU-HS/2016 148,200,000.00
Transportasi Selatan 21298
g Umum &
Kimpraswil
Tersebar Pemerintah
Perencanaan 440/445/DAU/SP.PRN
Belanja Jasa Kabupaten Kabupaten Pulau Desa Yayasan, Kec.
27 Rekayasa C.TKNS/DINKES-PM/I- 28/01/2015 26/02/2015
Perencanaan Teknis Pulau Morotai Dinas Morotai Selatan 115,748,000.00
Transportasi 2015
Morotai Kesehatan
Perencanaan
Perencanaan DID Pemerintah Kota Jln. A.Mononutu
Rekayasa 171/Dinhub-
28 Pelabuhan Ahmad Yani Kota Ternate Terntae Dinas No. 16 Telp (09212) 12/03/2015 15/06/2015
Teknik Sipil kt/pkp/III/2015 867,300,000.00
Kota Ternate Perhubungan 4271570
Air
 Kementerian
IKK Pekerjaan Umum
Madopolo, Direktorat Jenderal
Perencanaan Sekretariat Jln. KU.08.08/496709/BIN
IKK Gane Cipta Karya Satker
16. Konsultan Rekayasa Salahudin Lingk. TEK-
29 Barat Utara Pengembangan 28/09/2015 26/12/2015
Supervisi SPAM 3 Teknik Sipil Skep Kel. Salahudin MU/APBN/KONS/SP- 180,000,000.00
dan IKK Gane Kinerja
Air - Ternate 16/2015/09
Barat Kab. Pengeloloaan Air
Halsel Minum Maluku
Utara
Kementerian
Pekerjaan Umum
Balai Pelaksanaan
44 Pengawasan Teknik Pengawasan Direktorat Jenderal
Pulau Jalan Nasional. IX 02.03/BL.IX/486112/A
30 Jalan dan Jembatan Rekayasa Bina Marga Balai 03/06/2015 29/12/2015
Morotai Maluku dan Maluku PBN-P/2015/44 2,052,070,000.00
Pulau Morotai IV Transportasi Pelaksanaan Jalan
Utara
Nasional. IX Maluku
Dan Maluku Utara
Perencanaan Pemerintah
Perencanaan Teknis Kabupaten Jln. Flamboyan No.
Rekayasa Kabupaten 07/937/SPK/DAU/DIN
31 Tahunan Dinas Halmahera 108, Mandaong 03/06/2015 03/12/2015
Bangunan Halmahera Selatan KES-HS/V/2013 451,150,000.00
Kesehatan Selatan Telp/(0927) 21164
Gedung Dinas Kesehatan
Pemerintah
Perencanaan Provinsi MaLuku
Penyusunan DID Jln. Gosale Puncak
Rekayasa Utara Dinas 061/MU.02.03/DPU-
32 Pelabuhan Laut Makian Sofifi Telp (0921) 07/04/2014 08/07/2014
Teknik Sipil Pekerjaan Umum PR/IV/2014V 795,720,000.00
Makian 7743550
Air dan Penataan
Ruang
Gedung Kantor
08. Supervisi Pemerintah
Pengawasan Gubernur Jln.
Pembangunan Provinsi Maluku 600.631/SPK-
33 Rekayasa Sofifi Linmas Halmahera 22/05/2010 23/03/2013
Jembatan Dalam Kota Utara Dinas KONS/MY/BM/08/2010 3,778,070,000.00
Transportasi Gosale Puncak -
Sofifi Pekerjaan Umum
Sofifi
Kement. PU
Perencanaan DJSDASNVT Jln. Yos Sudarso
SID Embung Rekayasa Kalimantan Pelaksanaan No. 10 Tel. (0511) 001/SP/PJPA.KS/Rw.Ir
34 27/03/2013 24/10/2013
Bakaucengal Teknik Sipil Selatan Jaringan 2353265 .I/2013 1,125,000,000.00
Air Pemanfaatan Air Banjarmasin
Kal.II Prov. Kal-Sel
 KPU DJSDA Satker
Pelaksanaan
Jln. Jembatan
Perencanaan Jaringan Sumber
Liliba NO 02 HK.02.23/SP/SNVT/PJ
Rekayasa Air Nusa Tenggara
35 DD Air Baku Nangalili Kupang Bundaran PU - SA- 26/03/2012 24/09/2012
Teknik Sipil II Provinsi NTT 995,000,000.00
Kupang Telp NT.II/PKSDA.I/III/2012
Air Kegiatan Prasarana
(0380) - 822094
Konservasi Sumber
daya Air
Perencanaan Pemerintah
Perencanaan Teknis Kabupaten Jln. Oesman S,Jah
Rekaysa Kabupaten
36 Pembangunan RKB Halmahera No.1 Labuha Telp 420.4/624/2012 03/05/2012 03/07/2012
Bangunan Halmahera Selatan 113,303,000.00
SMA Dan SMK Selatan (0927) 21290
Gedung Dinas Pendidikan
Perencanaan Pemerintah
Perencanaa Teknis Kabupaten Jln. Oesman S,Jah
Rekaysa Kabupaten
37 Pembangunan Kantor Halmahera No.1 Labuha Telp 420.4/718/2012 06/03/2012 06/05/2012
Bangunan Halmahera Selatan 123,513,000.00
SMAN 4 Bajo Selatan (0927) 21291
Gedung Dinas Pendidikan
Jln. Kh. Dewantara
Pengawasan Teknik Pengawasan
Pemerintah Kota No. 218, Ternate -
Pembangunan/Rehabil Rekayasan 600/393.e/SPK/CK/DP
38 Kota Ternate Ternate Dinas Maluku Utara Telp. 26/07/2012 26/10/2012
itasi Saluran Draeinase Teknik Sipil U-Kota Tte/2012 37,760,000.00
Pekerjaan Umum (0921) 3123360 -
& Gorong - Gorong Air
3123375
Perencanaan Teknis Pemerintah
Kompleks Kawasan
Pembangunan Perencanaan Kabupaten
Pemerintahan 1.03/621.13/Peng-
39 Jembatan - Kusuri - Rekayasa Tobelo Halmahera Utara 13/02/2012 15/08/2012
Pemda Halut Telp Jln/APBD/HU/2012 567,700,000.00
Tolabit - Biang Transportasi SKPD Dinas
(0924) 2621725
Toliwang Pekerjaan Umum
Perencanaan Pemerintah
Perencanaan Teknis Kabupaten Jln. Oesman S,Jah
Rekaysa Kabupaten
40 Pembangunan Kantor Halmahera No.1 Labuha Telp 420.4/718/2012 06/03/2012 06/05/2012
Bangunan Halmahera Selatan 123,513,000.00
SMAN 4 Bajo Selatan (0927) 21290
Gedung Dinas Kesehatan
Perencanaan Pemerintah
Perencanaan Dan Kabupaten Jln. Oesman S,Jah
Rekaysa Kabupaten
41 Pengawasan Teknis Halmahera No.1 Labuha Telp 420.4/720/2012 03/05/2012 03/07/2012
Bangunan Halmahera Selatan 45,303,000.00
RKB Pesantren Bahari Selatan (0927) 21291
Gedung Dinas Kesehatan
Perencanaan Teknis Perencanaan Pemerintah
Kabupaten Jln. Oesman S,Jah
Pembangunan Gedung Rekaysa Kabupaten
42 Halmahera No.1 Labuha Telp 420.2/627/2012 11/05/2012 11/07/2012
Perguruan Tinggi Kab. Bangunan Halmahera Selatan 493,250,000.00
Selatan (0927) 21292
Halsel Gedung Dinas Kesehatan
Perencanaan Pemerintah
Perencanaan Teknis Kabupaten Jln. Oesman S,Jah
Rekaysa Kabupaten
43 Pembangunan RKB Halmahera No.1 Labuha Telp 420.4/624/2012 03/05/2012 03/07/2012
Bangunan Halmahera Selatan 113,303,000.00
SMA Dan SMK Selatan (0927) 21291
Gedung Dinas Kesehatan
 Pemerintah
Pengadaan Jasa
Perencanaan Kusuri - Kabupaten Kompleks Kawasan
Konsultansi 610.615/PERC.APBD-
44 Rekayasa Tolabit - Halmahera Utara Pemerintah Pemda 01/05/2012 05/10/2012
Perencanaan Jalan 2012/HU/006 469,120,000.00
Transportasi Maluku Utara Dinas Pekerjaan Halut Telp. (0924)
Kusuri - Tolabit
Umum
Kementerian Balai Pelaksanaan
05. Perencanaan Perencanaan
Pulau Bacan Pekerjaan Umum Jalan Nasional. IX 02.03/BL.IX/486112/A
45 Teknik Jalan Pulau Rekayasa 20/02/2012 20/10/2012
dan Tidore Direktorat Jenderal Maluku dan Maluku PBN/2012/05 589,160,000.00
Bacan Dan Tidore Transportasi
Bina Marga Utara
Kemen. PUPR
07 Pengawasan Teknik Pengawasan Jln. Jenderal.
Direktorat Jenderal HK.02.03/BL.IX/48611
46 Jalan dan Jembatan Rekayasa Maluku Utara A.Yani No. 41, Telp 20/02/2012 20/11/2012
Bina Marga Maluku 2/APBN/2012/07 790,966,000.00
Pulau Halmahera II Transportasi (0921)
dan Maluku Utara
KPU DJSDA Satker
Pelaksanaan
Jln. Jembatan
Jaringan Sumber
Perencanaan Nusa Liliba NO 02 HK.02.16/SP/SNVT/PJ
Air Nusa Tenggara
47 SID Embung Karambu Rekayasa Tengara Bundaran PU - SA- 12/03/2011 12/10/2011
II Provinsi NTT 1,270,000,000.00
Teknik Sipi Air Tengah Kupang Telp NT.II/PKSDA.I/III/2011
Kegiatan Prasarana
(0380) - 822093
Konservasi Sumber
daya Air
Pemerintah
Perencanaan
Perencanaan Kabupaten Kabupaten Pulau
Rekaysa Jln. Proklamasi
48 Pembangunan Gedung Pulau Morotai Dinas 425.11/098.2/2011 09/03/2011 09/06/2011
Bangunan Telp. (0923) 178,050,000.00
Sekolah Morotai Pendidikan Pemuda
Gedung
Dan Olahraga
08-Perencanaan Kementerian Balai Pelaksanaan
Perencanaan
Teknik Jalan Dan Pekerjaan Umum Jalan Nasional. IX HK.02.03/BL.IX/48611
49 Rekayasa Maluku Utara 11/03/2011 11/07/2011
Jembatan Pulau Direktorat Jenderal Maluku dan Maluku 2/APBN/2011/08 476,966,000.00
Transportasi
Morotai I Bina Marga Utara
Jln. Kihajar
Perencanaan
Pemerintah Kota Dewantara No. 218 600/131a/SPK/CK-
Pengawasan Teknik Rekayasa
50 Kota Ternate Ternate Dinas Ternate DPU/Kota 09/05/2011 10/10/2011
P2P Teknik Sipil 12,452,000.00
Pekerjaan Umum Telp.(0921) Ternate/2011
Air
23375,23360
Pemerintah
Perencanaan
Perencanaan Kabupaten Kabupaten Pulau Jln. Proklamasi -
Rekaysa
51 Pembangunan Gedung Pulau Morotai Dinas Morotai Selatan 425.11/098.2/2011 09/03/1011 09/06/2011
Bangunan 178,050,000.00
Sekolah Morotai Pendidikan Pemuda Telp. (0923)
Gedung
Dan Olahraga
 Pengadaan Jasa Pemerintah
Konsultasi Perencanaan Kabupaten Kompleks Kawasan
610.615/PRNC.APBD-
52 Perencanaan Teknik Rekayasa Tobelo Halmahera Utara Pemerintah Pemda 10/05/2011 19/10/2011
2011/HU/006 503,150,000.00
Pembangunan Jalan Transportasi Dinas Pekerjaan Halut Telp. (0924)
Ruas Biang - Toliwang Umum
Kementerian
Pekerjaan Umum
Balai Pelaksanaan
08. Pengawasan Pengawasan Direktorat Jenderal
Pulau Jalan Nasional. IX HK.02.03/BL.IX/48611
53 Teknik Jembatan Rekayasa Bina Marga Balai 11/03/2011 11/11/2011
Morotai Maluku dan Maluku 2.01/APBN/2011/08 1,875,424,000.00
Pulau Morotai I Transportasi Pelaksanaan Jalan
Utara
Nasional. IX Maluku
Dan Maluku Utara
Jl. Kihajar
Pengawasan Teknis Pengawasan Pemerintah Kota
Dewantara No. 218 620/38.k/SPK/BM/DP
54 Pembangunan Jalan Rekayasa Ternate TernateDinas 22/07/2011 22/11/2011
Ternate Telp. U-KT/2011 37,491,300.00
Kel. Makassar Timur Transportasi Pekerjaan Umum
(0921)
Pemerintah
Jln. Molonjunga
Pengawasan Kabupaten
Pembangunan SDN, Kabupaten No. 209 Labuha,
Rekaysa Halmahera Selatan
55 SMPN Dan SMAN Bacan Halmahera Bacan 425/1050/V/2010 24/05/2010 27/11/2010
Bangunan Dinas Pendidikan, 521,000,000.00
Barat dan Bacan Timur Selatan Telp/Fax(0921)212
Gedung Kebudayaan dan
90/21598
Pariwisata
Pembangunan Kantor Pengawasan Pemerintah
Kabupaten Jln. Flamboyan No.
Dinas Kesehatan Rekaysa Kabupaten 010.77/506.d/SPK/VI/
56 Halmahera 108, Mandaong 03/06/2010 03/12/2010
Kabupaten Halmahera Bangunan Halmahera Selatan 2010 378,050,000.00
Selatan Telp/(0927) 21164
Selatan Gedung Dinas Kesehatan
Pemerintah Kota
Perencanaan Teknis Perencanaan Jln. Sultan Mansyur
Tidore Kepulauan 027.600./178-25/DPU-
57 Jalan Kota Tidore Rekayasa Oba Selatan No.1 Tidore - Kota 02/06/2010 29/11/2010
Dinas Pekerjaan KT/VI/2010 438,600,000.00
Kepulauan Transportasi Tidore Kepulauan
Umum
Pemerintah
Perencanaan
Kabupaten
Rekayasa Kecamatan Jln. Molonjunga 642.2/02/SPP/DPU-
58 DD/Kali Sungai RA Halmahera Selatan 01/06/2010 14/11/2010
Teknik Sipil Bacan Telp. 0927 - 21298 HS/V/2010 389,100,000.00
Dinas Pekerjaan
Air
Umum
 Departemen
Pemukiman dan
Prasarana Wilayah
Perencanaan
SID Bendung Dan DJSDA Proyek Jln. Jati Besar No.
Rekayasa 09/SPP/IR.MU-
59 Jaringan Irigasi Maluku Utara Irigasi Maluku 443, Telp (0921) 18/02/2010 18/10/2010
Teknik Sipil BINCAN/2010 785,778,000.00
Toliwang II Utara (Halmahera) 327932, Ternate
Air
Bagian Proyek
Pembinaan dan
Perencanaan

Pemerintah
Kecamatan
Perencanaan Teknis Perencanaan Kabupaten
Bacan, Bacan Jln. Molonjunga 641.10/01/SPP/DPU-
60 Pembangunan Jalan - Rekayasa Halmahera Selatan 05/03/2009 06/10/2009
Timur, dan Telp. 0927 - 21298 HS/III/2009 747,466,000.00
Jembatan Transportasi Dinas Pekerjaan
Gane Timur
Umum

Kabupaten
Perencanaan Teknis Perencanaan
Halmahera Halmahera Barat Jln. Jati Porniti 620/19/P2JK-
61 Pembangunan Jalan Rekayasa 09/06/2009 09/11/2009
Barat Dinas Pekerjaan Kecamatan Jailolo DAU/VI/2009 592,150,000.00
dan Jembatan Transportasi
Umum

Pemerintah
Perencanaan
Kabupaten
Rekayasa Jln. Molonjunga 640.5/02/SPP/DPU-
62 SID Kali Mandaong Bacan Kota Halmahera Selatan 05/05/2009 04/11/2009
Teknik Sipil Telp. 0927 - 21299 HS/V/2009 493,150,000.00
Dinas Pekerjaan
Air
Umum
Departemen
Pemukiman dan
Prasarana Wilayah
Perencanaan
DJSDA Proyek Jln. Jati Besar No.
Rekayasa 17/SPP/IR.MU-
63 SID Irigasi Mancalele Maluku Utara Irigasi Maluku 443, Telp (0921) 09/05/2009 09/11/2009
Teknik Sipil BINCAN/2009 647,457,000.00
Utara (Halmahera) 327932, Ternate
Air
Bagian Proyek
Pembinaan dan
Perencanaan
Departemen
Pemukiman dan
Perencanaan
DD/SID Bendung dan Prasarana Wilayah Jln. Jati Besar No.
Rekayasa 05/SPP/IR.MU-
64 Jaringan Irigasi DI. Maluku Utara DJSDA Proyek 443, Telp (0921) 29/05/2009 29/10/2009
Teknik Sipil BINCAN/2009 599,564,545.00
Goal Irigasi Maluku 327932, Ternate
Air
Utara (Halmahera)
Bagian Proyek
 Pembinaan dan
Perencanaan

Pemerintah
Perencanaan
Kabupaten Jln. Molonjunga
Perencanaan Teknis Rekayasa Halmahera 600/25.e/SPP/DPU-
65 Halmahera Selatan Telp. (0927) - 19/05/2008 19/09/2008
Pembangunan Jalan Bangunan Selatan HS/DAU/2008 539,000,000.00
Dinas Pekerjaan 21298
Gedung
Umum
Pemerintah Jln. Molonjunga
Pembangunan SDN, Pengawasan Kabupaten No. 209 Labuha.
Kabupaten
SMPN Dan SMAM Bacan Rekayasa Halmahera Selatan Bacan Telp/Fax
66 Halmahera 425/1051/V/2007 21/05/2007 27/11/2007
Barat Dan Bacan Bangunan Dinas Pendidikan, 0927- 430,300,000.00
Selatan
Timur Gedung Kebudayaan Dan 21290/21290/2159
Pariwisata 8
Perencanaan Teknik
Kementerian Balai Pelaksanaan
Jalan - Sp. Dodinga- Perencanaan KU.08.08-
Pekerjaan Umum Jalan Nasional. IX
67 Bobaneigo-Ekor - Ekor Rekayasa Maluku Utara BT.33.04.28/SPP/P2JJ 26/04/2006 27/09/2006
Direktorat Jenderal Maluku dan Maluku 199,800,000.00
Subaim - Labuha Transportasi -MU/APBN/2006/07
Bina Marga Utara
Babang
 I. DATA PERSONIL (TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA)

Pengalama
Nomor Bukti Setoran
Tingkat Pendidikan/Nomor dan Tahun n Kerja Sertifikat Kompetensi
No Nama Jabatan Pajak PPh PasaL
Ijazah Prorfesiona Kerja Tenaga Ahli
1721/1721-A1
l (tahun)

1 2 3 4 5 6 7
1 Ir. Aidin Djafar - S1, Teknik Sipil Universitas Jakarta, 1995 Site Engineer 23 - Ahli Teknik Jalan 1-2-12-20-00012
No Ijazah, 092/PUNN/STFT/Unija/II/95 Supervision Madya
Engineer - Ahli Teknik Jembatan
Madya
- D3 Politeknik Manado, 2001 No Ijazah - Ahli Teknik Jalan 1-2-12-20-00011
2 Mochtar Mangansing, ST 2909/N.26/D.III/TS/2001 Quality Engineer 14 Madya
- S1 Teknik Sipil, Universitas Muhammadiyah - Ahli Teknik Jembatan
Maluku Utara, 2010 Nomor Ijazah 128- Madya
10203-10 - Ahli Bangunan
Gedung - Madya
3 Iksan Kalesaran, ST - S1 Teknik Sipil Unversitas 45 Makassar, Manajemen 12 - Ahli Teknik Bangunan 1-2-12-20-00013
2004 No. 809.45/194.04/A/XII/2004 Proyek Gedung-Madya
- Ahli Lingkungan –
Madya
4 Akbar Awaludin, ST - S1 Teknik Arsitektur Universitas Khairun Ahli Arsitek 5 - Ahli Arisektur - 1-2-12-20-00010
Ternate, 2014 No. 021/07.A/02/2014 Madya
5 Fandi. M. Ling - S1 Teknik Sipil Perencanan, Institut Ahli Lingkungan 12 - Ahli Lingkungan - 1-2-12-20-00014
Teknologi Adhi Tama Surabaya (ITATS) Madya
2011, No. V-10904/09.10.000177
- S2 Magister Lingkungan (M.Ling)
Universitas Brawijaya, No.
10189/UB/S2/2015
6 Rusli Tamin, ST - S1 Teknik Arsitektur, Universitas Khairun Ahli Arsitek 5 - Ahli Arsitektur - 1-2-12-20-00028
Ternate, No. 075/07.A/07/2015 Madya
7 Hidayat Samsi, ST - S1 Teknik Sipil Universitas Semarang Ahli Pengukuran 5 - SKT Juru Ukur Teknisi 1-2-12-20-00021
Survey Pemetan
 J. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT TANGGAL SELESAI
KOMITMEN KONTRAK MENURUT
NAMA PAKET BIDANG/ B.A. SERAH
NO ALAMAT/ NOMOR DAN TERIMA
PEKERJAAN SUB BIDANG NILAI (Rp)
LOKASI NAMA NO. TELP TANGGAL (PHO)
PEKERJAAN KONTRAK
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
Pemerintah
Kabupaten Pulau
Pengawasan Pengawasan Jl. Nurokma Desa 602.1/14.KONT/KONT
Taliabu Dinas
1 Pembangunan Gedung Bangunna Taliabu Bobong Kec. RAK/PPK/DPU- 1.155.300.000,00 25-03-2019 26-07-2019
Pekerjaan Umum
Kantor DPRD Tahap II Gedung Taliabu Barat PT/2019
Dan Penataan
Ruang
Pemerintah
Perencanaan Kabupaten Pulau
Perencanaan Jl. Nurokma Desa
Pembangunan Gedung Taliabu Dinas 602.2/11/KONTRAK/P
2 Bangunan Taliabu Bobong Kec. 920.132.230,00 08-08-2019 07-10-2019
Kantor Bupati Pulau Pekerjaan Umum PK/DPU-PT/2019
Gedung Taliabu Barat
Taliabu Dan Penataan
Ruang
Pemerintah Kab.
Perencanaan Perencanaan Kepulauan Sula
01.JK/31-
3 Pembangunan Gedung Bangunan Sanana Dinas Pekerjaan Jl. Pohea 751.231.400,00 18-04-2018 17-06-2018
SPJ/DPUPR/IV/2018
Aula Kantor Bupati Gedung Umum dan
Penataan Ruang
Pemerintah
Manajemen Konstruksi Kabupaten Pulau
Perencanaan Jl. Nurokma Desa 602.1/14.JK/KONTRAK
Pembangunan Taliabu Dinas
4 Bangunan Taliabu Bobong Kec. /PPK/DPU- 982.560.000,00 03-04-2018 04-10-2018
Kawasan Gedung DPRD Pekerjaan Umum
Gedung Taliabu Barat PR/PT/2018
Pulau Taliabu Dan Penataan
Ruang
Pemerintah
Kabupaten Pulau
Pengawasan Pengawasan Jl. Nurokma Desa 602.1/07.KONT/KONT
Taliabu Dinas
5 Pembangunan Mesjid Bangunna Taliabu Bobong Kec. RAK/PPK/DPU- 1.330.150.000,00 14-04-2018 18-11-2018
Pekerjaan Umum
(Tersebar) Gedung Taliabu Barat PT/2018
Dan Penataan
Ruang
 Pemerintah
Provinsi Maluku
Penyusunan DID Perencanaan
Utara Dinas Jl. Gosale Puncak 061/MU.02.03/DPU-
6 Pelabuhan Laut Bangunan Makian 795.720.000 07-04-2014 08-07-2014
Pekerjaan Umum Sofifi PR/IV/2014
Makian Gedung
dan Penataan
Runag
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (WAJIB DIISI UNTUK MENGHITUNG SKP DAN/ATAU SKN)

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT

TOTAL PROSES
KOMITMEN KONTRAK
KLASIFIKASI/
SUB
NAMA PAKET KLASFIKASI ALAMAT/ NOMOR DAN NOMOR/TA TOTAL NILAI
NO LOKASI NILAI (Rp)
PEKERJAAN PEKERJAAN NAMA NO. TELP TANGGAL NGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
L. KUALIFIKASI KEUANGAN
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (TERLAMPIR)

Nomor :00012/2.0925/AU.2/10/1268-2/1/II/2020
Tanggal :20 Februari 2020
Nama Auditor :Kantor Akuntan Publik Sukardi Hasan & Rekan (Sutrisno, SE., M.Ak.,CPA.CLI.)
Keka
Demikian fomulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Ternate, 17 Januari 2022

PT. HALEYORA PERENCANA JAYA

Ir. SALIM HARIS, AR

Direktur Utama