SURAT PENAWARAN HARGA

Nomor : 403/ARS/IX/2019 Tasikmalaya, 09 September

2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:

Pejabat Pengadaan pada UPTD

Puskesmas Cipaku Kabupaten
Ciamis

di

Tasikmalaya

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Program Aplikasi Sistem

Pelayanan Terintegrasi

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

Tanggal 09 September 2019 dan setelah kami pelajari dengan

seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan Pengadaan Program Aplikasi Sistem Pelayanan
Terintegrasi dengan harga penawaran sebesar : Rp.43.747.449,- (Empat
Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Empat
Puluh Sembilan Rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan

yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 5 (lima) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran inikami
lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Spesifikasi Teknis
3. Pakta Integritas;
4. Formulir Isian Data Perusahaan
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1
(satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggupdan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam DokumenPengadaan.
 PENYEDIA BARANG

CV. ATILLAH RIZKI SEJAHTERA,

KOKO HARIYANTO, ST
Direktur
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

PEKERJAAN PENGADAAN PROGRAM APLIKASI SISTEM PELAYANAN

TERINTEGRASI

PADA UPTD PUSKESMAS CIPAKU KABUPATEN CIAMIS

Nama Harga Jumlah

No Barang/Jas Spesifikasi Teknis Banyaknya Satuan
a (Rp) (Rp)

1 PENGADAAN  RAB TERLAMPIR 39.060.2

PROGRAM 23
APLIKASI
SISTEM
PELAYANAN
TERINTEGRA
JUMLAH 39.060.2
PAJAK 3.906.02
23
PPH 781.204
2
JUMLAH TOTAL 44.747.4

Tasikmalaya, 09 September 2019

PENYEDIA BARANG

CV. ATILLAH RIZKI SEJAHTERA,

KOKO HARIYANTO, ST

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Koko Hariyanto, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. Atillah Rizki Sejahtera

dalam rangka Pengadaan Belanja Modal Pengadaaan Kontruksi / Pembelian

gedung kantor pada UPTD Puskesmas Cipaku Kabupaten Ciamis dengan
ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Tasikmalaya dan/atau LKPP

apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Tasikmalaya, 09 September
2019

CV. ATILLAH RIZKI SEJAHTERA,

 KOKO HARIYANTO, ST

Direktur

FORMULIR ISIAN DAFTAR PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangandi bawah ini :

Nama : Koko Hariyanto, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Atillah Rizki Sejahtera
dan atas nama
Alamat : Jl.RSU Cinta Rasa I No.7 Rt. 03 Rw.01 Kel. Kahuripan Kec.
Tawang Kota Tasikmalaya
Telepon/Fax : (0265) 333116 HP.. 081320 141 456
Email : kokoarchi2000@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan Notaris Heri Hendriyana,
SH. MH, Nomor 151 Tanggal 28 Maret 2012

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum

1 Nama Perusahaan : CV. Atillah Rizki Sejahtera

.

2 Status Perusahaan : Pusat

.

3 Alamat Kantor Pusat(PT/CV) : Jl. RSU Cinta Rasa I No. 7 Rt. 03 Rw.
. 01 Kel. Kahuripan Kec. Tawang Kota
Tasikmalaya
No. Telepon : (0265) 333116 HP. 081320141456

No. Fax : -

E-Mail :
Kokoarch2000@gmail.com
4 Alamat Kantor Cabang : -
.
No. Telepon : -

No. FaIX : -

E-Mail : -

B. Izin Usaha
No. SIUP : 503/4134/pk/DPMPTSP/IX/2017

Masa berlaku ijin usaha : Selama Perusahaan masih menjalankan

kegiatan usaha perdagangan

Instansi pemberi ijin : Dinas Penanaman Miodal dan Pelayanan

usaha Terpadu Satu Pintu Kota Tasikmalaya

C. Izin Usaha Lainnya

No. Surat Izin TDP : 10.29.3.47.03036

Masa berlaku ijin usaha : 25 Nopember 2022

Instansi pemberi ijin : Dinas Penanaman Miodal dan Pelayanan

usaha Terpadu Satu Pintu Kota Tasikmalaya

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi)

a. Nomor Akta : 151

b. Tanggal : 28 Maret 2012

c. Nama Notaris : Heri Hendriyana, SH. MH

 2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

E. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1.

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. Jabatan dalam

KTP Perusahaan

1. Koko Hariyanto, ST 32780329108200 Direktur

06

2 Dr. Emelin Felindayani 32780355028200 Wakil Direktur

02

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

N Persentas
Nama No. KTP Alamat
o e

1. Koko Hariyanto, ST 3278032910820 Gg. Cintarasa I No.7 Rt. 80%

006 003 Rw.001 Kel.
Kahuripan Kec. Tawang
Kota Tasikmalaya

2 Dr. Emelin 3278035502820 Gg. Cintarasa I No.7 Rt. 20%

Felindayani 002 003 Rw.001 Kel.
Kahuripan Kec. Tawang
Kota Tasikmalaya

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 66.890.441.0-425.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

terakhir
: 425.01.00005953
Nomor
: 27 April 2018
Tanggal
G. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Pembuat Komitmen Menurut
No Nama Paket Sub Bidang
Lokasi
. Pekerjaan Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak
Terima

1
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kamibersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tasikmalaya, 09 September 2019

CV. ATILLAH RIZKI SEJAHTERA

KOKO HARIYANTO, ST

Direktur