DOKUMEN KUALIFIKASI

untuk
Pengadaan

Konsultan Manajemen Pusat Pendampingan

Pembangunan Kawasan Perdesaan

Kelompok Kerja Pemilihan 4

TAHUN ANGGARAN
2019

Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transmigrasi
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Ir. Rifwandi Rasyidin, M.Si.

No. Identitas : 3174061008580012
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. SAPTA POLAKARYA INTERNATIONAL
Alamat : Komplek Golden Plaza Fatmawati Blok G.33 Lt.3
(Lotte Mart) JL. RS. Fatmawati No.15, Gandaria Selatan
Jakarta – Selatan 12420
Telepon/Fax : (021) 29125334, Fax. : (021) 29125334
Email : saptapk@yahoo.co.id

dalam rangka pengadaan “Konsultan Manajemen Pusat Pendampingan Pembangunan

Kawasan Perdesaan” pada “Kelompok Kerja Pemilihan 4 Kementerian Desa
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi", dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,

Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3, maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 19 Maret 2019

PT. SAPTA POLAKARYA INTERNATIONAL

Dr. Ir. Rifwandi Rasyidin, M.Si.

Direktur Utama
 ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Ir. Rifwandi Rasyidin, M.Si.

No Identitas : 3174061008580012
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. SAPTA POLAKARYA INTERNATIONAL
Alamat : Komplek Golden Plaza Fatmawati Blok G.33 Lt.3
(Lotte Mart) JL. RS. Fatmawati No.15, Gandaria Selatan
Jakarta – Selatan 12420
Telepon/Fax : (021) 29125334, Fax. : (021) 29125334
Email : saptapk@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Pendirian Perusahaan No.34 tanggal 19 Agustus 1988 dan Akta Perubahan Terakhir
No. 06 Tanggal 09 Juli 2012 Notaris Legalia Riama Uli Sirait, SH, MM, MH.;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. SAPTA POLAKARYA INTERNATIONAL

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Komplek Golden Plaza Fatmawati Blok G.33
Lt.3 (Lotte Mart) JL. RS. Fatmawati No.15,
Gandaria Selatan, Jakarta – Selatan 12420

No. Telp. : (021) 29125334

No. Fax. : (021) 29125334
Email : saptapk@yahoo.co.id
4. Bukti Kepemilikan tempat usaha / : Milik sendiri Sewa/Kontrak
kantor

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV

a. Nomor Akta : 34

b. Tanggal : 19 Agustus 1988

c. Nama Notaris : F.K. Makahanap, S.H.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 04

b. Tanggal : 12 Agustus 2015

c. Nama Notaris : NY. SRI HARYATI ZAHRUDDIN, SH.

 C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Dra. Betrida Rasyidin 3204.38624/420764399 Komisaris Utama

2. Triany Resmita Sari 32.02.39.430891.0001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha/Kemitraan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. DR. Ir. Rifwandi Rasyidin, 09.5307.100858.0122 Direktur Utama

M. Si.

2. Ir. Aryoko Subagyo, MBA 09.5205.180155.0129 Direktur

C. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
No. KPTSP
No. Sertifikat
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
:
: 1/601755/31.74/1/00236/2017
: 1-3171-03-008-1-09-601755
: 22 Agustus 2019
: UPPTSP Kota Administrasi Jakarta Selatan

2. No. SIUP : 1980/AC.1.7/31.74/-1.824.27/e/2018

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi ijin usaha : UPPTSP Kota Administrasi Jakarta Selatan
Kegiatan Usaha : KBLI 7020 Aktivitas Konsultan Manajemen
Jasa Konsultan Manajemen
3. Sertifikat : 09.03.1.70.15494
TDP
Masa Belaku Ijin usaha : 25 Oktober 2023

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Provinsi DKI

4. Sertifikat : 0569/KTA-DKI/IV/2018
 KTA
Masa Belaku Ijin usaha : 18 April 2019

Instansi pemberi ijin usaha : PERKINDO

5. Sertifikat : 38/27.1BU.1/31.74.06.1004/-071.562/e/18
DOMISILI
Masa Belaku Ijin usaha : 12 November 2023

Instansi pemberi ijin usaha : UPPTSP KELURAHAN GANDARIA SELATAN

6. Sertifikat : 01.337.107.5.016.000
NPWP
Masa Belaku Ijin usaha : Seumur Hidup

Instansi pemberi ijin usaha : Direktorat Jenderal Pajak

7. Sertifikat Badan Usaha Bidang : No : 0418830

Jasa Perencanaan Penataan No. Reg : 1-3171-03-008-1-09-601755
Ruang
Masa Belaku Ijin usaha : 22 Agustus 2019

Instansi pemberi ijin usaha : LPJK DKI

E. Izin Lainnya
1. Sertifikat Badan Usaha Konstruksi : No 0418829
Masa Berlaku : 22 Agustus 2019
Instansi Penerbit : LPJK Provinsi DKI Jakarta
Kualifikasi : Menengah
Klasifikasi : Konsultan Lainnya
Subklasifikasi : KL 403
KL 404
2. Sertifikat Badan Usaha Konstruksi : No 0418830
Masa Berlaku : 22 Agustus 2019
Instansi Penerbit : LPJK Provinsi DKI Jakarta
Kualifikasi : Menengah
Klasifikasi : Perencanaan Penataan Ruang
Subklasifikasi : PR 101
 PR 102
PR 103
PR 104
3. Sertifikat Badan Usaha Non Konstruksi : No 3171-486109-000349
Masa Berlaku : 12 Oktober 2019
Instansi Penerbit : LPJK Provinsi DKI Jakarta
Kualifikasi : Menengah
Klasifikasi : Jasa Survey
Subklasifikasi : 1.SS.01
1.SS.02
1.SS.03
1.SS.04
1.SS.05
1.SS.06
1.SS.07
4. Sertifikat Badan Usaha Non Konstruksi : No 3171-486109-000349
Masa Berlaku : 12 Oktober 2019
Instansi Penerbit : LPJK Provinsi DKI Jakarta
Kualifikasi : Menengah
Klasifikasi : Jasa Konsultan Manajemen
Subklasifikasi : 1.MS.01
1.MS.02
1.MS.03
1.MS.04
5. Sertifikat Badan Usaha Non Konstruksi : No 3171-486109-000349
Masa Berlaku : 12 Oktober 2019
Instansi Penerbit : LPJK Provinsi DKI Jakarta
Kualifikasi : Menengah
Klasifikasi : Kepariwisataan
Subklasifikasi : 1.04.01
1. 04.02
1. 04.03
1. 04.04
1. 04.99
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Persen
No. Nama No. KTP Alamat
tase

1. Dr. Ir.Rifwandi Rasyidin, 09.5307.100858.01 Jl. H. Nawi II Dalam No. 45,45 %

M.Si. 22 78, RT. 008/RW. 002,
Gandaria Selatan,
Cilandak, Jakarta
Selatan
2. Dra. Betrida Rasyidin 3204.38624/42076 Jl. Berlian Raya Blok C 1 54,55 %
4399 No. 4, RT. 002/RW. 009,
Cisalak Pasar, Cimanggis
 2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
Nomor
Tanggal
3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga :
bulan terakhir Nomor/Tanggal
: 01.337.107.5-016.000
: PPH Badan : 2017
: 320754064831810275111
: 27 April 2018
Oktober 2018
SPT Masa PPH Pasal 21/26
No. 91075116422181028321
Tanggal: 28 November 2018
SPT Masa PPH Pasal 25
No. 00000000000000000000
Tanggal: 28 November 2018
SPT Masa PPN/PPn-BM
No. 34075116422181028841
Tanggal: 28 November 2018
November 2018
SPT Masa PPH Pasal 21/26
No. 62270216438181028231
Tanggal: 28 Desember 2018
SPT Masa PPH Pasal 25
No. 00000000000000000000
Tanggal: 28 Desember 2018
SPT Masa PPN/PPn-BM
No. 71270216449181028811
Tanggal: 28 Desember 2018
Desember 2018
SPT Masa PPH Pasal 21/26
No. 95075106439191029432
Tanggal: 29 Januari 2019
SPT Masa PPH Pasal 25
No. 00000000000000000000
Tanggal: 29 Januar2019
SPT Masa PPN/PPn-BM
No. 62075106474191029802
Tanggal: 29 Januari 2019
 G. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis Yang Diperlukan
Tempat/Tanggal Klasifikasi/Jabatan Pengalaman Tahun
No. Nama Pendidikan Profesi Keahlian
Lahir dalam Proyek Kerja(tahun) Sertifikat
1. Muhammad Irfan Watampone, 3  S1 Teknik Elektro Team Leader 20 Tahun Pemberdayaan
Maret 1969 Masyarakat
2. Wiharnastiyono Pemalang, 20  Ekonomi Akuntansi, STIE YKPN Local Government 20 Tahun Pemberdayaan
Mei 1965 JOGJAKARTA, 1994 Specialist / TA Masyarakat
 Magister of Management Pelatihan / TA
Universitas Jaga Karsa, 2015 Capacitiy Building
3. Hendra Asmen Bukittinggi, 9  S1 Teknik SIpil, Universitas Tenaga Ahli 20 Tahun Pemberdayaan
Februari 1966 Bung Hatta Padang, 1995 Infrastruktur Masyarakat
4. Tjahjo Susilo Malang, 20 Juni  S1 Pendidikan Dunia Usaha Tenaga Ahli 15 Tahun Pemberdayaan
1970 Prodi Akuntansi IKIP Negeri Ekonomi Masyarakat
Malang, Jawa Timur 1995 Perbankan
 S2 Program Studi Ilmu
Ekonomi, Universitas Syah
Kuala Darussalam, Banda Aceh
2012
5. Dra. Suly Sudiani, MM Bandung, 8  S1 Antropologi Fakultas Ilmu Tenaga Ahli 18 Tahun Pemberdayaan
Maret 1967 Sosial dan Ilmu Politik, Pelatihan / Masyarakat
Universitas Padjadjaran Capacity Building /
Bandung, 1992
 S2 Magister Manajemen
Sumber Daya Manusia, STIE
Pasundan Bandung, 2012
6. Kaharudin M. Usman, SH. Kantanan, 22  S1 – Ilmu Hukum, Universitas Tenaga Ahli 10 Tahun Pemberdayaan
September Tadulako Palu, 2004 Pemberdayaan / Masyarakat
1977 Kebijakan Publik
 Tempat/Tanggal Klasifikasi/Jabatan Pengalaman Tahun
No. Nama Pendidikan Profesi Keahlian
Lahir dalam Proyek Kerja(tahun) Sertifikat
7. Deliana, ST, MT Ciamis, 6  Sarjana Teknik Perencanaan Team Leader/ 19 Tahun Tata Ruang
Desember 1969 Wilayah dan Kota, Institut Tenaga Ahli / Ahli
Teknologi Bandung, 1993. Madya
 Magister Teknik Perencanaan Perencanaan
Wilayah dan Kota, Institut Wilayah dan Kota
Teknologi Bandung, 1998
8. Maria Christina Endarwati Malang, 9 Juni  Sarjana Teknik Planologi ITN Team Leader/ 19 Tahun Tata Ruang
1972 Malang, 1997 Tenaga Ahli / Ahli
 Magister International Urban Utama
and Environtmental Engineer Perencanaan
Royal Melbourne Institute of Wilayah dan Kota
Technology, 2000
9. Adriadi Dimastanto, ST., Sukabumi, 15  Sarjana (S1) Teknik Ahli Madya 11 Tahun Tata Ruang
M.Ars Oktober 1985 Perencanaan Wilayah dan Kota, Perencanaan
Institut Teknologi Bandung, Wilayah dan Kota
Bandung, 2008
 Pasca Sarjana (S2) Arsitektur
Perancangan Kota, UI, Jakarta,
2013
10. Risa Triwiyanti, ST Jakarta, 5 Juni  S1, Perencanaan Wilayah dan Ahli Madya 15 Tahun Tata Ruang
1977 Kota, Institut Teknolgi Indonsis, Perencanaan
2001 Wilayah dan Kota
11. Yusuf Lestarijono, ST. Ambon,  S1, Teknik Sipil ITB, 1994 Ahli Sipil 22 Tahun Sipil,
3 Mei 1968 Pemberdayaan,
Tata Ruang
12. Ir. Aryoko Subagyo, MBA, Yogyakarta,  S1, Sarjana Planologi (Rencana Ahli Planologi 27 Tahun Tata Ruang
IAP 18 Januari 1955 Wilayah dan Kota, ITB, 1985
 Tempat/Tanggal Klasifikasi/Jabatan Pengalaman Tahun
No. Nama Pendidikan Profesi Keahlian
Lahir dalam Proyek Kerja(tahun) Sertifikat
 Master of Business
Administrasion, Jakarta
Institute Management
Studies(JIMS) in associate with
American Institute
Management Studies (AIMS),
1998
13. AMINUDIN, SE Demak,  Fakultas Ekonomi - Manajemen Ahli Ekonomi 15 Tahun Capacity Building,
07 Nopember Keuangan Universitas Pemberdayaan
1969 Indonesia, Jakarta, 2008 (Lulus
S1)
14. Musa Sa’adi,S.kom,MT Jakarta,  S1 Teknik Komputer Universitas
22 Agustus Gunadarma 2000 Ahli Programer dan 15 Tahun MIS, Database
1977  S2 Teknik Elektro Institut Data Base, MIS
Teknologi Bandung
 H. Data Fasilitas Perlengkapan
Jumlah/ Kapasitas/ Merek, Tipe, dan Tahun Pemilik
No. Nama Peralatan Kondisi
Luas Output No. Seri/Mesin/Alat Pembuatan (Milik/Sewa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. Peralatan Kantor
1 Fax Panasonic 1 Unit Folio/A4 FX 70 2006 Baik Milik
2 PC Komputer III 2 Unit 1.6 GHz Pentium III 2005 Baik Milik
3 PC Komputer IV 4 Unit 2.0 GHz Intel 2006 Baik Milik
4 Printer Epson LQ 870 1 Unit 24 pin/264 cps Epson LQ 870 1999 Baik Milik
5 Printer Canon iP 1880 2 Unit 24 pin/264 cps Canon 2007 Baik Milik
5096 x 7020 pcs at
6 Scanner HP 1 Unit HP 2007 Baik Milik
600 dpi
7 UPS 2 Unit 6 KVA Power 1999 Baik Milik
8 Proyektor 1 Unit 2400 Ansi Lumen Acer 2006 Baik Milik
9 Scanner (A3 Microteek 600 Z) 1 Unit A3 Acer 1,300 1996 Baik Milik
10 Printer HP Desjet 1125C 1 Unit 1440 X 720 dpi HP Desjet 1125C 2004 Baik Milik
11 Laptop Axioo 12" 1 Unit Core 2duo Axioo 2009 Baik Milik
12 Laptop Axioo 10" 1 Unit 1.6 GHz Axioo 2010 Baik Milik
13 Mesin Tik Manual 1 Unit - Brother 2000 Baik Milik
14 Filling Cabinet 4 Unit 4 Pintu Elite 1997 Baik Milik
15 Meja Kerja Direksi 1 Biro - Local 2006 Baik Milik
No. Nama Peralatan Jumlah/ Kapasitas/ Merek, Tipe, dan Tahun Kondisi Pemilik
Luas Output No. Seri/Mesin/Alat Pembuatan (Milik/Sewa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
16 Meja Kerja Staf 1 Biro - Olimpic 2000 Baik Milik
17 Meja Rapat 1 Unit - Olimpic 2006 Baik Milik
18 Rak Buku 4 Unit - - 2006 Baik Milik
19 Buffet 2 Unit - - 2000 Baik Milik

B. Peralatan Studio
1. Software Arc Info + ArcView 1 Unit - Arc Info 2000 Baik Milik
2. PC Komputer 3 Unit 2.0 GHz Core i 3 2013 Baik Milik
3. Auto Cad Map 1 Unit - Auto Cad 2000 Baik Milik
4. Alat Gambar 2 Unit - Rothring 1999 Baik Milik
C. Kendaraan Bermotor

1. Sepeda Motor Supra 1 Unit 110 CC Honda 2006 Baik Milik

2. Sepeda Motor 1 Unit 225 CC Yamaha 2009 Baik Milik
3. Kendaraan roda 4 1 Unit 1600 CC Daihatzu 2000 Baik Milik
 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir

Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Peningkatan Telematika Jakarta Sekretariat Jl. Patimura 47/DATA/V/2014 435.845.000 12 Mei 2014 12 November
Pelayanan Informasi Jenderal Pusat No. 20, 12 Mei 2014 2014
Peta Pengolahan Data, Kebayoran
Kementerian Baru, Jakarta
Pekerjaan Umum Selatan
2. Pendampingan Jasa Studi, Penelitian Jakarta Sekretariat Jl. Patimura 16/P-K22/PPK 523.083.000 5 Mei 2014 10 Desember
Pelaksanaan Sistem dan Bantuan Teknik - Jenderal Pusat No. 20, I/V/2014/V/2014 2014
Maajemen Mutu Studi Perencanaan Kajian Strategis, Kebayoran 2 Mei 2014
(SMM) Pusat Kajian Umum Kementerian Baru, Jakarta
Strategis dalam Pekerjaan Umum Selatan
Memperkuat
Organisasi
Mendukung
Pelaksanaan RB
Kementerian PU
3. Masukan Teknis Jasa Studi, Penelitian Jakarta Satker Direktorat Jl. Patimura KU.08.08/PP- 897.820.000 22 April 18 November
Pedoman Komponen dan Bantuan Teknik - Pengembangan No. 20, WIL.II/SP/01/2014 2014 2014
Pembangunan Studi Perencanaan Permukiman, Kebayoran 22 April 2014
Infrastruktur Umum Direktorat Baru, Jakarta
Permukiman Jendderal Cipta Selatan
Karya,
Kementerian
Pekerjaan Umum
4. Penyusunan Jasa Studi, Penelitian Jakarta Deputi Bidang Jl. Raden Patah 03.KBJ- 556.237.000 17 April 16 Oktober
RAPERMENPERA dan Bantuan Teknik - Pengembangan I, No. 1, Lt. VIII, 10/SK.2.1/HK.03.0 2014 2014
tentang Pedoman Studi Perencanaan Kawasan, Satuan Wing III, 2/IV/2014
Kerjasama Pemerintah Umum Kerja Pengelolaan Kebayoran 17 April 2014
Pusat dan Daerah Kawasan, Baru, Jakarta
dalam Pengembangan Kementerian Selatan, 12110
Perumahan dan Perumahan Telp. /Fax.
 Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
Kawasan Permukiman Rakyat (021) 7229377
5. Penyusunan Pedoman Jasa Studi, Penelitian Jakarta Direktorat Jl. Raden Patah 02/KONTRAK- 705.100.000 26 Juni 2015 26 Oktober
Pelaksanaan dan Bantuan Teknik - Jenderal Bina I, No. 1, Lt. VIII, JK/KSP/VI/2015 2015
Pemberdayaan Studi Perencanaan Konstruksi Satker Wing III, 24 Juni 2015
Pemberdayaan Umum Direktorat Kebayoran
Tenaga Non Struktural Kerjasama dan Baru, Jakarta
(TNS), Recruitmen) Pemberdayaan Selatan, 12110
Kementerian PU- Telp. /Fax.
Pera (021) 7229377
6. Review Masukan Jasa Studi, Penelitian Jakarta Kementerian Jl. Pattimura 001/PPKSTPD- 650.195.400 8 Oktober 8 Maret 2016
Teknis Penyusunan dan Bantuan Teknik - Pekerjaan Umum No.20, SatkerDTRS/SP/III/ 2015
Pedoman Studi Perencanaan dan Perumahan Kebayoran 2016
Permohonan Izin Umum Rakyat Satuan Baru, Jakarta
Rencana Fungsi dan Kerja Direktorat Selatan 12110
Pemanfaatan Serta Rumah Susun Tel./Fax (021)
Perubahannya (DTRS 72799056
16-13)
7. Mid-Term Review Jasa Studi, Penelitian Jakarta Kementerian Jl. Pattimura 001/PPKSPT- 642.652.600 10 Oktober 10 Maret 2016
Renstra Bidang Rumah dan Bantuan Teknik - Pekerjaan Umum No.20, SatkerDTRS/SP/II/2 2015
Susun (DTRS 16-01) Studi Perencanaan dan Perumahan Kebayoran 016
Umum Rakyat Satuan Baru, Jakarta
Kerja Direktorat Selatan 12110
Rumah Susun Tel./Fax (021)
72799056
8. Penyusunan Analisis Kepariwisataan Jakarta Asdep Jl. Medan Nomor : 885.610.000 25 19 Desember
Kapasitas Layanan Pengemangan Merdeka Barat 69/SPP/PPK.2/APIE September 2019
Destinasi Pariwisata Infrastrukutr dan No. 17 Jakarta P/IX/2018 2018
Medan dan Sekitarnya Ekosistem 25 September
Pariwisata 2018
Kementerian
Pariwisata
J. Data Pengalaman Kerja Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pekerjaan Perencanaan Arsitektur/ Depok Kepala Bidang Jl. Margonda 05/KPA/Perc/Pemb. 86,750,000
Pembangunan Tribun Pengawasan Permukiman dan Raya No. 59 Tribun Kanan. Stad.
Barat Sayap Kanan dan Bangunan/Sub Bidang tata Lingkungan Depok Merpati/IX/DTRP/0
Penataan Lansekap Arsitektur Lainnya 9
Stadion Merpati Kota
Depok
2. Pekerjaan Pelaksanaan Arsitektur/Pengawasa Jakarta Dinas Pariwisata Jl. Kuningan 367/-076.342 252,890,000 15 Juli 2009 10 Nopember
Pembuatan Design n Bangunan/Sub dan Kebudayaan Barat No. 2, 15 Juli 2009 2009
Tematik Gerbang Bidang Arsitektur Provinsi DKI Jakarta Mampang
Wisata di Batas Provinsi Lainnya Jakarta Selatan

3. Pekerjaan Penyusunan Tata Lingkungan/ Manado , PPK dan Koordinasi Jl. Raden Patah I 0013/SPK/PPK/SP/I 429,214,500 13 April 13 Okt
Studi Kelayakan Pengembangan Palangkaraya Pelaksanaan No. 1 Kebayoran V/2009 2009 2009
Pengembangan Wilayah dan Kota ,Ngawi Kebijakan Baru Jakarta 13 April 2009
Kasiba/Lisiba BS II Pengembangan Selatan
Paket 2 Kawasan Satker
Pengelolaan
Kawasan
4. Pekerjaan Penyiapan Tata Lingkungan/ Jakarta Satker Sekretariat Jl. Raden Patah I 802/SPK/PK- 752,939,660 19 Feb 19 Juni
Masukan Teknis RPP Pengembangan Kemneterian No. 1 Kebayoran SM/II/2009 2009 2009
Tentang Pendataan Wilayah dan Kota Perumahan Rakyat Baru Jakarta 19 Februari 2009
Perumahan Selatan
5. Penyusunan Master Tata Lingkungan/ Mimika Satker Badan Jl. Cendrawasih 28/MPPE/PA/MMK/ 384.450.000 23 Nov 23 Nov 2010
Plan Pembangunan Pengembangan Perencanaan SP II Timika, 2010 2010
Ekonomi Daerah Wilayah dan Kota Pembangunan Papua
Kabupaten Mimika Daerah Pemerintah
Kabupaten Mimika
Provinsi Papua]
 Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
6. Pekerjaan Pembuatan Kepariwisataan/ Jakarta Dinas Pariwisata Jl. Kuningan 1282/-1.858.41 187.467.500 14 Des 14 Des
SOP Theater Jakarta Penyiapan dan dan Kebudayaan Barat No. 1-2 2010 2010
Implementasi Proyek Provinsi DKI Mampang,
Wisata Jakarta Jakarta Selatan
7. Pengawasan (Supervisi) Sipil/ Prasarana Maluku Satker Jl. Raya Lintas 01/KS/SATKER- 150.000.000 31 Des 31 Des
Pembangunan 1 (Satu) Keairan,Prasarana Utara Pengembangan Haalmahera LLASDP-MU/09- 2010 2010
Unit Kapal Transportasi, Struktur LLASDP Maluku Gosale Puncak 2010
Penyeberangan Bangunan/Sub Bidang Utara Dinas No.1
Penumpang Ro-Ro 500 Sipil Lainnya Perhubungan
GRT Lintas Babang-Obi- Komunikasi dan
Sanada Tahap I Informatika
(Pertama) Selesai Phisik Pemerintah
12,11% Provinsi Maluku
Utara
8. Perencanaan Trace Sipil/ Prasarana Jakarta Dinas Tata Ruang Jl. Abdul Muis 933/-077.922 540.540.000 28 Nov 28 Nov
Penunjang Jalur MRT Keairan,Prasarana Pemerintah No.66 Lantai 3-6 2010 2010
dari Lebak Bulus Sampai Transportasi, Struktur Provinsi DKI Jakarta Jakarta
Dengan Dukuh Atas Bangunan/Sub Bidang
Sipil Lainnya

9. Bantuan Teknis Tata Lingkungan/ Sumatera Satuan Kerja Jl. Raden Patah 02.04/19/SP/PPK.PK 544,692,500 6 Des 6 Des
Penyusunan RP4D Kota Pengembangan Barat Pengelolaan No.I/1 Lt. VI /VI/2011 2011 2011
Sawah Lunto (A1-PK-3) Wilayah dan Kota Kawasan Wing 3 6 Juni 2011
Kementerian Kebayoran Baru
Perumahan Rakyat – Jakarta
Selatan
10. Kajian Pola Investasi Tata Lingkungan/ Indonesia Pusat Kajian Jl. Pattimura 09/K/PPK/VI/2011 30 690,877,000 15 Des 15 Des
Infrastruktur Bidang PU Pengembangan Bagian Strategis, No.20 Kebayoran Juni 2011 2011 2011
Di Wilayah Timur Wilayah dan Kota Timur Sekretariat Baru – Jakrta
Indonesia Jenderal Kemetrian Selatan
( Paket 9 ) Pekerjaan umum
 Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
11. Penyusunan Pedoman Tata Lingkungan/ Jakarta Satuan Kerja Bina Jl. Pattimura KU.05/II/PPDJPR- 723,514,000 16 Des 16 Des
Teknis Kemitraan Pengembangan Program dan No.20 Kebayoran BPK/VI/2011 2011 2011
Dalam Wilayah dan Kota Kemitraan Baru – Jakrta 15 Juli 2011
Penyelenggaraan Kementerian Selatan
Penataan Ruang Pekerjaan Umum
12. Pengembangan Telematika/ Jakarta PUSDATA Jl. Pattimura 99/PK/DATA/VI/ 446,864,000 13 Des 13 Des
Struktur Basis Data Sub bidang telematika Kementerian No.20 2011 2011 2011
Infrastruktur PU lainnya Pekerjaan Umum Kebayoran Baru 13 Juni 2011
– Jakrta Selatan
13. Penyusunan Tata Lingkungan/ Mimika - BAPPEDA Kab. Jl. Cendrawasih 24/PAN/PTR/2011 1.094.500.000 16 Juni 2011 16 Desember
Pembuatan Peta Pengembangan Papua Mimika - PAPUA SP II Timika - 16 Juni - 16 Des 2011
Potensi Pesisir Dan Laut Wilayah dan Kota Papua 2011
Daerah Kabupaten
Mimika
14. Rencana Sipil/Jasa Nusa Satker Penyediaan Jl. Sam KU.08.08/PPK- 1.886.237.980 1 November 31 Desember
Pengembangan Nasehat/Pra-Disain Tenggara Rumah untuk MBR Ratulangi PRNTT/DED-PSU- 2011 2011
Kawasan Perumahan dan Disain Enginiring Timur Direktif Presiden di No.8A-8B Kel. 1/48
Dan Pemukiman di Pekerjaan Teknik Sipil Provinsi NTT Kelapa Lima, 1 November 2011
Kabupaten Belu (RPK-1) Transportasi Kupang - NTT
15. . Bantuan Teknis Pengembangan Gresik Deputi Bidang Jl. Raden Nomor : 1.259.654.000 5 Juni 2012 5 Desember
Penyusunan Rencana Wilayah Pengembangan Patah I No.1, 01/PK/PPK.KPK/VI 2012
Pengembangan Kota Kawasan Satker Lt VI wing 3 / 2012,
Baru Gresik Selatan Pengelolaan Keb. Baru, Tanggal 5 Juni
(A1-P2K-4) Kawasan Jaksel 2012
Kemenpera
16. Implementasi Manajemen Jakarta Dirjen Penataan Jl. No. 565.147.000 8 Mei 2012 8 Desember
manajemen Resiko Ruang Pattimura20 KU.07/PPDJPR- 2012
dalam Pelaksanaan Kementerian PU. Keb. Baru - BPK/V/2012
Program Jakarta 8 Mei 2012
Selatan
(12110)
Telp : (021)
7203371
 Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
17. Konsultan Manajemen Pengembangan Kupang – Deputi Bidang Jl. Raden KU.08.08/PK.PRNT 3.796.865.050 24 Mei 2012 31 Desember
Pelaksanaan Wilayah NTT Pengembangan Patah I No.1, T/KMP-PRK/201 2012
Penyediaan Rumah Kawasan Satker Lt VI wing 3 24 Mei 2012
untuk MBR di Propinsi Pengelolaan Keb. Baru,
NTT (KMP-PRK) Kawasan Jaksel
Kemenpera
18. Penyempurnaan Pengembangan DKI Bappeda Provinsi Jl. Medan 680/-077.522 376.398.000 10 10 Desember
Naskah Akademis Wilayah Jakarta DKI Jakarta Merdeka 10 September September 2012
Kawasan Strategis Selatan 8-9 2012 2012
Pantura 10110
19. Penyusunan Telematika/ Dinas Tata Pemerintah Jl. DR. 746/SPK/IX/ 2012 118.525.000 18 18 Desember
Perencanaan Data Sub bidang Ruang DKI Provinsi DKI Sumarno 18 September September 2012
base Kanppeko telematika lainnya Jakarta Jakarta Kantor Jakarta Timur 2012 2012
Jakarta Timur Perencanaan
Pembangunan
Kota Jakarta
Timur
20. Kajian Evaluasi Lokasi Tata Lingkungan/ DKI Pemerintah Jl. Medan 1351/-077.922 358.875.000 3 Agustus 3 Desember
Kawasan Pemugaran Pengembangan Jakarta Provinsi DKI Merdeka 3 Agustus 2012 2012 2012
Menteng Wilayah dan Kota Jakarta Dinas Tata Selatan 8-9
Ruang 10110
21. Pelaksanaan Jasa Manajemen DKI Pemerintah Jl. Kuningan 715/-076.34 689.150.000 7 Desember 7 Desember
Perkerjaan Proyek Terkait Jakarta Provinsi DKI Barat No. 1-2 10 Mei 2012 2012 2012
Perencanaan Konstruksi Bangunan Jakarta Dinas Mapmang,
Penyempurnaan Pariwisata dan Jakarta Selatan
Gedung Teater Jakarta Kebudayaan
PKJ - TIM
22. Penyusunan Database Telematika/ Jakarta Kementerian Jl. Medan 15/SPP/PPK/ 1.356.710.000 23 23 November
Dive Center Pariwisata Pariwisata dan Merdeka Barat DPDP/IV/2013 September 2013
Ekonomi Kreatif No 17 Jakarta 23 September 2013
10110
2013
23. Peningkatan Telematika Jakarta Sekretariat Jl. Patimura 47/DATA/V/2014 435.845.000 12 Mei 2014 12 November
 Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
Pelayanan Informasi Jenderal Pusat No. 20, 12 Mei 2014 2014
Peta Pengolahan Data, Kebayoran
Kementerian Baru, Jakarta
Pekerjaan Umum Selatan
24. Pendampingan Jasa Studi, Penelitian Jakarta Sekretariat Jl. Patimura 16/P-K22/PPK 523.083.000 5 Mei 2014 10 Desember
Pelaksanaan Sistem dan Bantuan Teknik - Jenderal Pusat No. 20, I/V/2014/V/2014 2014
Maajemen Mutu Studi Perencanaan Kajian Strategis, Kebayoran 2 Mei 2014
(SMM) Pusat Kajian Umum Kementerian Baru, Jakarta
Strategis dalam Pekerjaan Umum Selatan
Memperkuat
Organisasi
Mendukung
Pelaksanaan RB
Kementerian PU
25. Masukan Teknis Jasa Studi, Penelitian Jakarta Satker Direktorat Jl. Patimura KU.08.08/PP- 897.820.000 22 April 18 November
Pedoman Komponen dan Bantuan Teknik - Pengembangan No. 20, WIL.II/SP/01/2014 2014 2014
Pembangunan Studi Perencanaan Permukiman, Kebayoran 22 April 2014
Infrastruktur Umum Direktorat Baru, Jakarta
Permukiman Jendderal Cipta Selatan
Karya,
Kementerian
Pekerjaan Umum
26. Penyusunan Jasa Studi, Penelitian Jakarta Deputi Bidang Jl. Raden Patah 03.KBJ- 556.237.000 17 April 16 Oktober
RAPERMENPERA dan Bantuan Teknik - Pengembangan I, No. 1, Lt. VIII, 10/SK.2.1/HK.03.0 2014 2014
tentang Pedoman Studi Perencanaan Kawasan, Satuan Wing III, 2/IV/2014
Kerjasama Pemerintah Umum Kerja Pengelolaan Kebayoran 17 April 2014
Pusat dan Daerah Kawasan, Baru, Jakarta
dalam Pengembangan Kementerian Selatan, 12110
Perumahan dan Perumahan Telp. /Fax.
Kawasan Permukiman Rakyat (021) 7229377
27. Penyusunan Pedoman Jasa Studi, Penelitian Jakarta Direktorat Jl. Raden Patah 02/KONTRAK- 705.100.000 26 Juni 2015 26 Oktober
Pelaksanaan dan Bantuan Teknik - Jenderal Bina I, No. 1, Lt. VIII, JK/KSP/VI/2015 2015
Pemberdayaan Studi Perencanaan Konstruksi Satker Wing III, 24 Juni 2015
 Bidang/Sub Bidang Pemberi Kerja/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak Nilai (Rupiah) Kontrak BA Serah Terima
Pemberdayaan Umum Direktorat Kebayoran
Tenaga Non Struktural Kerjasama dan Baru, Jakarta
(TNS), Recruitmen) Pemberdayaan Selatan, 12110
Kementerian PU- Telp. /Fax.
Pera (021) 7229377
28. Review Masukan Jasa Studi, Penelitian Jakarta Kementerian Jl. Pattimura 001/PPKSTPD- 650.195.400 8 Oktober 8 Maret 2016
Teknis Penyusunan dan Bantuan Teknik - Pekerjaan Umum No.20, SatkerDTRS/SP/III/ 2015
Pedoman Studi Perencanaan dan Perumahan Kebayoran 2016
Permohonan Izin Umum Rakyat Satuan Baru, Jakarta
Rencana Fungsi dan Kerja Direktorat Selatan 12110
Pemanfaatan Serta Rumah Susun Tel./Fax (021)
Perubahannya (DTRS 72799056
16-13)
29. Mid-Term Review Jasa Studi, Penelitian Jakarta Kementerian Jl. Pattimura 001/PPKSPT- 642.652.600 10 Oktober 10 Maret 2016
Renstra Bidang Rumah dan Bantuan Teknik - Pekerjaan Umum No.20, SatkerDTRS/SP/II/2 2015
Susun (DTRS 16-01) Studi Perencanaan dan Perumahan Kebayoran 016
Umum Rakyat Satuan Baru, Jakarta
Kerja Direktorat Selatan 12110
Rumah Susun Tel./Fax (021)
72799056
30. Penyusunan Analisis Kepariwisataan Jakarta Asdep Jl. Medan Nomor : 885.610.000 25 19 Desember
Kapasitas Layanan Pengemangan Merdeka Barat 69/SPP/PPK.2/APIE September 2019
Destinasi Pariwisata Infrastrukutr dan No. 17 Jakarta P/IX/2018 2018
Medan dan Sekitarnya Ekosistem 25 September
Pariwisata 2018
Kementerian
Pariwisata
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Klasifikasi
Nama Paket Pemberi No Kontrak Prestasi
No / Sub Lokasi Nilai
Pekerjaan Tugas Kontrak (Rencana) % Kerja %
Klasifikasi
1. Nihil
L. SIsa Kemampuan Nyata

Modal Kerja (MK) = FL x KB (Kekayaan bersih sesuai neraca perusahaan)

0,6 x 3.210.336.432 = 1.926.210.859

Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK

7 x 1.926.210.859 = 13.483.413.014

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - jumlah total nilai proyek yang sedang dilaksanakan
13.483.413.014 – 0 = 13.483.413.014

Sisa Kemampuan Paket (SKP) = KP - jumlah proyek yang sedang dilaksanakan

6–0=6

No KUALIFIKASI FAKTOR FL FAKTOR KP

FP
1 K1 0.3 6 5
2 K2 0.3 6 5
3 K3 0,3 6 5
4 M1 0,6 7 6
5 M2 0,8 8 6
6 B1 0,8 8 8

FP = Faktor Perputaran modal KP = Kemampuan menangani proyek

FL = Faktor Likuidasi KB = Kekayaan Bersih
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata,
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jakarta, 19 Maret 2019

PT. SAPTA POLAKARYA INTERNATIONAL

DR. Ir. Rifwandi Rasyidin, M.Si.

Direktur Utama
Demikian Form