*LOGO PERUSAHAAN

&
NAMA PERUSAHAAN
SURAT PERINGATAN KARYAWAN

Nama Karyawan : Departemen :

Tanggal Kejadian : Tempat Kejadian :

JENIS PELANGGARAN

Absen / Terlambat Ceroboh/Lalai Hasil Kerja

Perilaku Penampilan/Cara Berpakaian Pelanggaran Peraturan

Menolak Perintah Pelayanan Pelanggan Lain-lain

PENJELASAN SINGKAT MENGENAI KEJADIAN PELANGGARAN DISIPLIN DIATAS

SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA KARYAWAN

Surat Peringatan I II III PHK

PERINGATAN YANG DITERIMA SEBELUMNYA ( ) Tidak ada ( ) Ada,

Jika ada, sebutkan beserta tanggalnya :

( ) Peringatan Pertama: Karyawan diminta untuk lebih hati-hati dan tidak mengulangi lagi
( ) Peringatan Kedua : Karyawan diingatkan untuk tidak mengulangi lagi dan diminta perhatian serius
untuk merubah sikap dan komitmennya.
( ) Peringatan Terakhir: Karyawan sudah diberitahukan bahwa apabila ada pelanggaran lagi yang terjadi
setelah kejadian ini, maka dapat berakibat pada pengakhiran hubungan kerja.

Saya sudah menyampaikan peringatan ini kepada karyawan tersebut di atas:

Tanggal ____________ Jam ________ Tanda tangan _______________ _______________________

Atasan langsung Atasan dari Atasan Langsung

Tanda tangan saudara di bawah ini menandakan bahwa anda menyadari kejadian tersebut diatas dan telah
diberitahukan sanksi perihal tersebut diatas dan akibatnya apabila terulang lagi.

Mengetahui :
Tanda Tangan karyawan ____________________________

____________ ____________
HRD & GA. Direktur

FO-HR.05