SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Nama NIK Alamat

1
2
3
4
5
6
Dst.

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………
Nama Desa : ………………………………
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : ………………………………
No. KTP : ………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan pengambilan uang bantuan JPS Dinsos melalui Rekening Virtual
Account (VA) Bank Jatim masing-masing penerima JPS sebesar Rp 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah) untuk bulan……..Tahun Anggaran 2020.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila terjadi penyalahgunaan dari surat
kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab Penerima Kuasa.

Ponorogo .. (tanggal dikosongkan ) 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai 6000

1………….(Nama Penerima Bantuan) Kepala Desa

2.................... …………………….

3....................

4....................

Dst

Mengetahui

Tanda Tangan Tanda Tangan

(Nama PKH) (Nama TKSK)