Lampiran I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : PER – 1 / PJ / 2011
TENTANG : TATA CARA PENGAJUAN
PERMOHONAN PEMBEBASAN DARI
PEMOTONGAN DAN/ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN
OLEH PIHAK LAIN
Nomor : 1 / SMT / IX / 2013
Lampiran : 1 (Satu Lembar)
Lampiran : Permohonan Surat
Keterangan Bebas Pemotongan
dan/atau Pemungutan Pajak
Penghasilan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Berkenaan dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 1/PJ/2011 tentang Tata Cara
Pengajuan Permohonan Pembebasan dari Pemotongan dan/atau Pemungutan Pajak Penghasilan
oleh Pihak Lain, dengan ini :

Nama Wajib Pajak :

NPWP :
Alamat :

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan dan/atau
Pemungutan PPh pasal 23 , dengan alasan
Untuk kelengkapan permohonan SKB Pemotongan dan/atau Pemungutan Pajak Penghasilan,
bersama ini terlampir penghitungan Pajak Penghasilan yang diperkirakan akan terutang untuk tahun
pajak berjalan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Magelang, 2013
Pemohon,

(...........................)