formulir

formulirtransparansi
transparansiproduk
produkdan
danpenggunaan
penggunaandata
datanasabah
nasabah

tanggal

NAMA NO. TELEPON/HP

(SESUAI KTP)

TANGGAL LAHIR EMAIL

(TANGGAL/BULAN/TAHUN)

Dengan menandatangani kotak di samping ini, saya menyatakan bahwa : TANDA TANGAN

1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan Produk Bank ini adalah
yang sebenar-benarnya.
2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi
pemanfaatan Produk Bank.
3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan
saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan
Produk Bank, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank
tersebut.

Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda () apabila TIDAK
SETUJU
SETUJU
Anda setuju atau tidak setuju untuk dihubungi oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dalam rangka
pemasaran program dan produk Bank Mandiri melalui sarana komunikasi apapun seperti TANDA TANGAN
telepon/handphone, sms, email dan sarana komunikasi lainnya.

Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda () apabila TIDAK
SETUJU
SETUJU
Anda setuju atau tidak setuju data Anda diberikan kepada pihak lain di luar PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk. untuk tujuan komersil. TANDA TANGAN

PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan