BERITA ACARA PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

PESERTA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

DARI NON ELIGIBLE MENJADI ELIGIBLE

Pada hari ini Selasa, 19 Juli 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Erna Mey Liswati
NIK : 331476505930001
Alamat : Mayah RT 23, Bendo, Sukodono, Sragen
Jabatan : Pendamping Sosial Kecamatan Sukodono

Menerangkan bahwa :
Nama Pengurus : Sumiyem
No. Peserta : 331417016013699
No. Rekening : 498439494
Alamat : Dukuh kweni Rt 15, Pantirejo, Sukodono

Merupakan peserta PKH yang seharusnya Eligible pada tahap 4 tahun 2019, akan tetapi telah terjadi
kekeliruan pada saat melakukan pemutakhiran sehingga data tersebut menjadi Non Eligible.

Kronologi Kejadian :
Pada saat pemutakhiran data E-PKH tanggal, 16 Juli 2019 di Kecamatan Sukodono terdapat
kesalahan input entry KPM PKH, kebetulan data KPM PKH tersebut benar-benar Valid dan aktif
dalam mengikuti FDS / P2K2, sehingga terjadi data yang mengakibatkan KPM tersebut menjadi
Non Eligible. Maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan pengaktifan
data KPM tersebut dari Non Eligible menjadi Eligible.
Kekeliruan tersebut murni karena kesalahan input ke server E PKH. Untuk itu kami mohon kepada
Pelaksana Program Keluarga Harapan ( PKH ) Kabupaten Sragen dan Pusat Jakarta untuk dapat
dilakukan Pengaktifan data dari Non Eligble menjadi Eligble peserta PKH berikut ini :
Nama Pengurus : Sumiyem
No. Peserta : 331417016013699
No. Rekening : 498439494
Alamat : Dukuh kweni Rt 15, Pantirejo, Sukodono

NO PESERTA NAMA NAMA TANGGAL KATEGORI HUB ART

PENGURUS ART LAHIR
331417016013699 Sumiyem Imas Mawar 22-05-2005 Anak Anak
Rati Sekolah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana diperlukan.

Jenar , 19 Juli 2019

Pendamping Sosial Kecamatan Sukodono

Erna Mey Liswati, S.Gz

 NOTA DINAS
03/ND/Korkab-Sragen/V/2019

Kepada : Koordinator Wilayah Jateng 1

Dari : Koordinator Kabupaten Sragen
Perihal : Permohonan Perubahan Data Hasil Entry E-PKH Peserta PKH
Dari Non Eligible Menjadi Eligible
Sifat : Penting
Tanggal : 19 Juli 2019

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk meng-eligible-kan kembali Keluarga Penerima
Manfaat (KPM) PKH dengan data sebagai berikut,
Nama Pengurus : Sumiyem
Nomor Peserta : 331417016013699
Nomor Rekening : 498439494
Alamat : Dukuh kweni Rt 15, Pantirejo, Sukodono
Pendamping : Erna Mey Liswati

Pada saat pemutakhiran data E-PKH terjadi kesalahan dalam input entry data KPM yang seharusnya
Anak Sekolah menjadi data Eligible karena terjadi kesalahan dalam pemutakhiran data yang
mengakibatkan KPM tersebut menjadi Non Eligible. Maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat dilakukan pengaktifan data KPM tersebut dari Non Eligible menjadi
Eligible.

Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa. Atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Koordinator Program Keluarga Harapan

KabupatenSragen

Nasrul Kurniawan, A.Md

Tembusan :
1. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sragen
2. Ketua PPKH Kabupaten Sragen
3. Arsip