Kepada Yth :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Tasikmalaya
Di Tasikmalaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Cecep Roslita Hadia
Nama Ibu Kandung : E.Rohaeni
Tempat, Tgl lahir : Tasikmalaya, 29-04-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3206272904690001
Alamat : Kp.Sukabirus RT.001 RW.001 Desa Sukamanah Kec.Cigalontang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari:
Nama : Ade Hajaroh
Nama Ibu Kandung : Yoyoh
Tempat, Tgl lahir : Tasikmalaya, 01-06-1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3206274106700009
Alamat : Kp.Sukabirus RT.003 RW.001 Desa Sukamanah Kec.Cigalontang

Berdasarkan Surat Kuasa No ................................. Tanggal 28 Oktober 2019 dengan ini mengajukan
permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/ Penggabungan Hak

2. Konversi/ Pendaftaran Hak 9. Pendafataran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendafatran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .........................

Atas bidang tanah Hak/ Milik Adat/ Tanah Negara :

Terletak di : Jl.Eureunmoyan Blok 21
Desa : Sukamanah
Kecamatan : Cigalontang
Kabupaten : Tasikmalaya
No SPPT : 32.08.190.010.021-0166
Luas Tanah SPPT : 237 M2
Harga/ M2 : 1.500.000

Untuk melengkapi permohoanan di maksud, bersama ini kami lampirkan :

- Fotocopy Sertifikat
- Sertifikat Asli
- Fotocopy KTP Penjual dan Pembeli
- Surat Keterangan Riwayat Tanah
- Fotocopy KTP Legalisair
Tasikmalaya, 13 November 2019
Hormat kami

*) Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan

ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat
dibuktikan itu palsu, maka pemohonbersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

( Cecep Roslita Hadia )