SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ngatiyama Cs
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kab Deli Serdang
NIK :1210024406540001

-Dengan ini menyatakan sebagai berikut:.

1. Bahwa benar PBB tahun 2018 dengan NOP: 12.10.230.002.007.0236.0 atas nama
PARMIN S adalah merupakan SPPT PBB atas sebidang tanah Sertifikat Hak Milik
nomor: 503/Sei Mencirim atas nama PARMIN S (alm)

2. Bahwa tanah yang tertera pada PBB tahun 2018 dengan NOP: : 12.10.230.002.007.0236.0
akan segera dibalik namakan ke atas nama Ahli Waris Almarhum PARMIN S

3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan hukum tersebut apabila

pernyataan ini benar dan saya berjanji tidak melibatkan kantor Badan Pendapatan
Daerah Kabupaten Deli Serdang Pejabat Pembuat Akta Tanah yang membuat Akta ini
maupun pihak lainnya dan saya akan menanggung sendiri apabila adanya tuntutan
baik pidana maupun perdata.

-Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Deli Serdang, 31 JANUARI 2018

Yang Menyatakan

(Ngatiyama Cs)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : GINA SEMIATIKA

Alamat : jalan Fatihillah No.4, Kel. Geuceu Kayee Jato, Kec. Banda Raya, Kota Banda Aceh

No. KTP : 1170744026200002

-Selaku Pemilik Tanah Sertifikat Hak Milik No. 2192/Sei SIkambing CII

-Dengan ini menyatakan:

-bahwa apabila dikemudian hari saya dikenakan Pajak Penghasilan (PPH) dari Dinas Pendapatan Daerah
(DISPENDA) Kota Medan, saya bersedia untuk membayar Pajaknya tersebut.-

-Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa melibatkan pihak manapun
termasuk pihak Badan Pertanahan Nasional (BPN).

Medan, 18 Juni 2013.-

Yang Menyatakan

(GINA SEMIATIKA)