Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Wates

di-
WATES

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..................................................

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………...........................................

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….......

Pendidikan : ………………………………………………………………………...........

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………..................

…………………………………………………………………..................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan layanan jasa bantuan hukum
yang berada di POSBAKUM Pengadilan Agama Wates, sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu bersama ini Saya lampirkan:

1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………........
4. ……………………………………………………………………………………...................

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak Ketua Pengadilan Agama
Wates, Saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Wates,…….…………………………2018

Pemohon,

( ……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis kelamin : ……………………………………………………………………...

Agama : ……………………………………………………………………...

Pendidikan : ………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya tidak mampu untuk membayar biaya Jasa bantuan Hukum,
sehubungan dengan Permohonan/Gugatan ……………………………………………………….
di Pengadilan Agama Wates.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan

sebagai dasar untuk memperoleh layanan Jasa di bidang hukum dari POSBAKUM yang

berada di Pengadilan Agama Wates sesuai dengan ketentuan Pasal 22 ayat (2) huruf (c)

PERMA No. 1 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Layanan Hukum Bagi Masyarakat

Tidak Mampu Di Pengadilan.

Wates, ...................................2018

Menyetujui Pemohon,

Petugas Posbakum

(…………………………………...) (…………………………….)