SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

“Bismillahirrohmaanirrohiim”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa :

Terhitung sejak hari : ……………..…………. Tanggal …………..……………………… Pukul ……………..………….
di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
saya telah menikah dan kawin dengan seorang perempuan :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Dengan MAS KAWIN : …………………………………………………………………………………………………………..

Yang bertindak sebagai Wali Nikah / Wali Hakim :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ada
permasalahan, maka akan diselesaikan oleh kedua Belah Pihak (Suami – Istri) tanpa melibatkan
pihak manapun sesuai hukum agama dan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Indonesia.

Jakarta, ………………………………….
Yang Menyatakan

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )

Wali Nikah Saksi 1 Saksi 2

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… )