Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Nama Sama

    Diunggah oleh

    Balai RW 04
    718 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN NAMA SAMA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    718 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Nama Sama

    Diunggah oleh

    Balai RW 04

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    Nama : ……………………………………………………………………………....
    NIK : ……………………………………………………………...……………….
    Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..……..
    Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..…..
    Agama : ……………………………………………………………………………....
    Alamat : ……………………………………………………………………………...
    : ……………………………………………………………………………....
    Menyatakan sebenarnya bahwa :
    Nama : ……………………………………………………………………………....
    Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK )
    Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
    Nama : …………………………………………………………………..…………..
    Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP-el )
    Nomor ……………………………………………………………………….
    Nama : ………………………………………………………………………...…….
    Yang tercantum di Kutipan Akte Kelahiran Atas Nama ……………………
    …………………………………………………………………..…………..

    Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….


    Nama : ………………………………………………………………………………
    Yang tercantum di …………………………….…………………………….
    Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
    Nama : ………………………………………………………………………………
    Yang tercantum di …………………………….…………………………….
    Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….

    Adalah 1 (Satu) orang yang sama/beda nama. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
    benarnya dan bertanggung jawab sesuai peraturan yang berlaku.

    Surabaya, ……………………………

    Yang Menyatakan,

    Materai

    (………………………………….)

    Mengetahui :

    Ketua RT Ketua RW

    (........................................) (........................................)

    Anda mungkin juga menyukai