SURAT PERNYATAAN ORANG YANG SAMA

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Satatus Perkawinan :
Alamat :
Dengan Sebenar Benarnya bahwa data tersebut diatas adalah benar orang yang sama seperti yang
tercantum/ tertulis didalam KTP nomor 3403120408790004 Atas nama Rahmat Salam dengan
yang tercantum dalam Daftar Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Bantuan Pangan non Tunai atas
nama Rahmat Salam
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tampa mendapatkan tekanan/
paksaan dari pihak manapun serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tampa melibatkan
pihak lain apabila surat pernyataan ini tidak benar. Surat penyataan ini dibuat untuk pengurusan
pemenuhan syarat penerima bantuan non tunai.

Gunungkidul, 1 Februari 2018

Yang Menyatakan

.................................

Terdaftar
Nomor:
Tanggal:
Kepala Desa Bulurejo

Legiman