SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Para ahli waris Almarhum Suparno,MK
menerangkan/menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, Bahwa Almarhum Suparno,MK
tempat tinggal terakhir di Kp. Pulogadung Rt.003 Rw.05 Kelurahan Pegangsaan Dua Kecamatan Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara, Almarhum Suparno,MK telah meninggal dunia Pada Tanggal 11 Juni 2015
Sebagaimana Surat Keterangan Kematian Nomor:39/100/VI/2015 Tanggal, 14 Juni 2015 yang dikeluarkan oleh
Ka.Desa Glagahwangi Kecamatan Polanharjo Kab. Klaten-Jawa Tengah

Semasa hidupnya Almarhum Suparno,MK (Suparno Muhammad Kasim) dan istrinya Sudarmi Bt Harjo
Sudarmo, Pada Tanggal, 16 juni 2014 telah bercerai sebagaimana Akta Perceraian
Nomor:0443/AC/2014/PA/Msy/JU yang dikeluarkan oleh Pengadilan Jakarta Utara dan dari perkawinan tersebut
telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak dan kini masih hidup yakni :
1. Nama : Era Widiyawati
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 6 Nopember 1984
Alamat : Jl. Bangun Cipta Sarana No.92 Rt.003 Rw.05 Kelurahan Pegangsaan Dua
Kecamatan Kelapa Gading Kota Administrasi Jakarta Utara
Nik : 3172064611840001
No.Akta Lahir : 10.875/JU/1984 Seri SCZ.1135736.-
2. Nama : Dwi Rahayu Pujiwahyuningsih
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 26 Nopember 1987
Alamat : Kp. Pulo Gadung Rt.003 Rw.05 Kelurahan Pegangsaan Dua Kecamatan Kelapa
Gading Kota Administrasi Jakarta Utara
Nik : 3172066611870002
No.Akta Lahir : 10.018/JU/1987 Seri SCZ.0811855.-
3. Nama : Rachmat Tri Wibowo
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 23 April 1991
Alamat : Asrama Kostrad Karingo Rt.000 Rw.000 Kelurahan Sudirman Kecamatan Tanralili
Kab. Maros
Nik : 7309072304910003
No.Ata Lahir : 7.691/KLT/JU/2011 Seri AL.500.1407793.-
Demikian kami seorang mantan Istri dan 3 (tiga) orang anak adalah ahli waris dari Almarhum Suparno,MK,
dan apabila dikemudian hari ternyata ada Ahli Waris lain selain nama - nama tersebut diatas kami para Ahli Waris
yang bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai Hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak
lain.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi - saksi :
Jakarta, 15 Mei 2018
Dawani ( ………………… ) Para Ahli Waris,
Ketua RT.003
Kel. Pegangsaan Dua 1. Sudarmi Bt Harjo Sudarmo (..Materai 6000..)

2. Era Widiyawati (………………...)

Abdul Maman ( ………………… ) 3. Dwi Rahayu Pujiwahyuningsih (………………...)

Ketua RW.05
Kel. Pegangsaan Dua 4. Rachmat Tri Wibowo (………………...)

Atas permohonan yang bersangkutan, Surat

Pernyataan Ahli Waris ini dicatat pada buku Atas permohonan yang bersangkutan, Surat Pernyataan
Register Kecamatan Kelapa Gading, dan atas isi Ahli Waris ini dicatat pada Buku Register Kelurahan
materi surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi Pegangsaan Dua, dan atas isi materi surat pernyataan
tanggung jawab pemohon. ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon.
Nomor : Nomor : /-1.755.19/2018
Tanggal : Tanggal : 2018
CAMAT KELAPA GADING LURAH PEGANGSAAN DUA

……………………………… H. ABDUL BUANG, SH

NIP 196504161998031003