SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nyonya Atikah

Tempat tanggal lahir : Garut, 12/02/1943
Alamat : Perum Batulawang Nomor 166, RT/RW 06/09 Desa Talagasari Kec. Kadungora

Selaku pemegang hak milik nomor 2645/Talagasari seluas ± 96 M2, terletak di Desa/Kelurahan Talagasari Kecamatan
Kadungora Kabupaten Garut, Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya telah menghibahkan tanah hak milik nomor 2645/Talagasari tersebut di atas kepada saudara
Nyonya Rosmala yang terdapat *hubungan keluarga sebagai anak kandung saya no. 2 dari jumlah anak saya
3 Orang/ * yang tidak terdapat hubungan keluarga.
2. Bahwa pemberian hibah tersebut telah mendapat persetujuan dari istri dan anak anak saya yang lainnya yang
dibuktikan dengan menandatangani surat pernyataan ini.
3. Bahwa pemberian hibah tersebut tidak melebihi sepertiga harta yang saya miliki sehingga tidak akan
merugikan keluarga yang lain (legitimatie portie)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata terdapat gugatan dari pihak lain
atas pemberian hibah ini saya selaku pemilik tanah dan selaku pemberi hibah bertanggung jawab secara pribadi dan
penuh serta tidak akan melibatkan pihak-pihak lain atas perbuatan hukum hibah yang saya lakukan dan saya
menjamin anak istri saya tidak akan melakukan gugatan apapun.

Menyetujui :

1. Nyonya Kurniawati ( )

2. Nyonya Nuraeni ( )

Garut, ……...……...……...
Yang menyatakan

Materai 6000