SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARYATI
Tempat/tanggal Lahir : Purbalingga, 12-12-1952
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 002/01 Palumbungan Bobotsari Purbalingga
Dengan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat

SHM 00292 Persil 34 Kls D.I/32 C.63 atau Blok. 013, SPPT No. 015, seluas : 125 m2 yang terletak di
RT. 002. Rw. 01. Desa Palumbungan Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga.

Utara : Jalan Desa Timur : Gang

Selatan : Salbiyah Barat : Sugiarti
2. Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagian *) seluas 125 m2 :

Pada tahun 2019 telah saya hibahkan kepada :

N Nama Umur Alamat Luas

o
1. Sri Hartati 52 Tahun RT 002/01 Palumbungan Bobotsari Purbalingga 125 m2

3. Saya menjamin tanah teraebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan
hutang.
4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah,
termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan, …………… 2022

Penerima hibah Yang menyatakan/menghibahkan

.6000,-

1. SRI HARTATI (....................................) (MARYATI )

Saksi- saksi :

1. SUTARNO (......................) Mengetahui

Kepala Desa Palumbungan
2. YOSRISAL LEREBULAN (......................)

ASIH BUDIYANI
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARTOMO
Umur : 55 Th
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Majapura, Rt 001 Rw 08
Dengan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat
No. C : ……….. Persil : D. ….. Klas : 086, Blok. 008 SPPT No. 0016, seluas : 1521. m2 atas nama
HARTOMO yang terletak di Desa Palumbungan Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga.
Utara : SUNGAI Timur : SUDIARJO
Selatan : IMAM BUDIANTO Barat : TANAH PERHUTANI
2. Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagian *) seluas 760 m2 :

Pada tahun 2022 telah saya hibahkan kepada :

N Nama Umur Alamat Luas

o
1 SUPARTI 53 PALUMBUNGAN Rt 03 Rw 01 760 m2

3. Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan
hutang.
4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah,
termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan, 6 Febuari 2022

Penerima hibah Yang menyatakan/menghibahkan

1. SRI SUPARTI (......................)

( HARTOMO )

Saksi- saksi :

1. Didit Aditia W (.....................) Mengetahui

Kepala Desa Palumbungan
2. Minarto (....................)

ASIH BUDIYANI
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Umur : ............Tahun
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : .............................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat
No. C : ............... Persil : D. ........ Klas : ......, Blok. ......., SPPT No. ......, seluas : ........ m2 atas
nama ................ yang terletak di Rt. ....... Rw. ...... Desa Palumbungan Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga.
Utara : ................................ Timur : ......................................
Selatan : ................................ Barat : .....................................
2. Tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagian *) seluas ........... m2 :

Pada tahun 2020 telah saya hibahkan kepada :

N Nama Umur Alamat Luas

o

3. Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan
hutang.
4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban penerima hibah,
yang peruntukannya untuk pembangunan Mushola.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palumbungan, .............................. 2020

Penerima hibah Yang menyatakan/menghibahkan

1. ..................................... (....................................)
2. ..................................... ( ................................... ) .6000,-
3. ..................................... (................................... )

(..................................................... )
Saksi- saksi :

1. ......................... (......................................) Mengetahui

 Kepala Desa Palumbungan
2. ......................... (......................................)

ASIH BUDIYANI