SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sardi Razak

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Toddopuli 22 Blok 35 No. 25, Kelurahan Borong, Kecamatan Manggala, Kota
Makassar
KTP Nomor : 7371120703770002

Dengan itikad baik, saya menyatakan menguasai sebidang tanah negara sejak tahun 2023

Seluas…………………………. ..M2, terietak di jalan Komplek Permata Hijau Blok M Keturahan Kassi-kassi
Kecamatan Rappocini Kota Makassar
dengan batas-batas tanah sebagai bertkut

Utara : Abd. Rasid

Timur : Rawaida
Selatan : DR. Vitalis
Barat : Jalanan
adapun riwayat tanah tersebut sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bahwa diatas tanah tersebut terdapat / tidak terdapat bangunan *)…………………………………………………

Milik …………………………………………….. dan hingga saat ini tanah ini tidak dalam sengketa
dengan pihak manapun.
Bahwa tanah tersebut tidak dijadikan Jaminan Utang Piutang serta diatas tanah tersebut tidak:
terdapat kepentingan orang lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oteh 2 (dua) orang saksi dan apablla dikemudian
hari terdapat keberatari / gugatan dari pihak lain atas tanah tersebut rnoka saya bertanggung jawab
sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana.

Makassar, ………………………………2023
Saksi-saksi : yang membuat pernyataan,
1. Nama/Umur : Mustari
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Materai
Alamat : Jl. Beringin Timur STP 9,
Kel. Kassi-kasi, Kec. Rapocini,
Kota Makassar
Tanda tangan :…………………………..

2. Nama/Umur : Drs. Nurstan

Pekerjaan : Ketua RW 010
Alamat : Jl. Beringin VI No. 16 RT/RW 006/010
Kel. Kassi-kasi, Kec. Rapocini,
Kota Makassar
Tanda tangan :…………………………..
Mengetahui:
Lurah……………………………..

*)coret yang tidak berlaku

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sardi Razak
Nik : 7371120703770002
Agama : Islam
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Toddopuli 22 Blok 35 No. 25, Kelurahan Borong, Kecamatan
Manggala, Kota Makassar

Dengan ini menyatakan bahwasanya dengan itikad baik telah menguasai/ memiliki sebidang
tanah yang terletak di :

Jalan : Komplek Permata Hijau Blok M

RT/RW : 005/10
Kelurahan : Kassi - Kassi
Kota : Makassar
NIB : 2001.13.07.03471
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Kegiatan Sosial

Batas-batas tanah:
Utara : Abd. Rasid
Timur : Rawaida
Selatan : DR. Vitalis
Barat : Jalanan

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah
Tanah Negara /Tanah
Ulayat…………………………………………………………………………
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………sejak
tahun……………………
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka
oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai dat a yang sebenarnya d a n a p a b i l a ternyata di
kemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon
sepenuhnya dan tidak akan-melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan
dari pihak atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam
keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/ tidak
terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Negara/Badan Usaha Daerah;
atau
b. pemerintah/pemrintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama dipergunakan
yang dimohon oleh instansi pemerintah.
9.B i d a n g t a n a h t e r s e b u t b e r a d a d i l u a r k a w a s a n h u t a n , d i l u a r a r e a l y a n g
d i h e n t i k a n p e r i z i n a n n y a p a d a h u t a n a l a m p r i m e r d a n l a h a n gambut;
10. Bersedia untuk fidak rnengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah
lain dari laiu lintas umum, akses pubiik daniatau jaian air;
11. B e r s e d i a m e l e p a s k a n u n t u k k e p e n t i n g a n u m u m b a i k s e b a g i a n atau
seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
dengan jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon badan h u k u m y a n g
m e n j a l a n k a n k e g i a t a n u s a h a n y a d i b i d a n g d a n / a t a u berkaitan dengan
sumber daya alam;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan da lam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian..............
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama/Umur : Mustari
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Beringin Timur STP 9, Kel. Kassi-kasi, Kec. Rapocini, Kota Makassar

2. Nama : Drs. Nurstan

Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Ketua RW 010
Alamat : Jl. Beringin VI No. 16 RT/RW 006/010 Kel. Kassi-kasi, Kec. Rapocini, Kota
Makassar

Makassar,………………………………..………..2023
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi
1.
Materai

(…………………………………………)
(…………………………………………….)

2.

Nomor :
Tanggal :
(………………………………………….) Mengetahui, Lurah………………………………..

(…………………………………………………)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu