LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA

BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 16 TAHUN 2021
TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI
NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 3 TAHUN 1997 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURANPEMERINTAH NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG
PENDAFTARAN TANAH

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASRAN
Umur : 55 TAHUN
NIK : 6472031506680010
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. PANGERAN SURYANATA GG. TINGGIRAN RT. 39 KEL. AIR
PUTIH KEC. SAMARINDA ULU, KOTA SAMARINDA

Adalah pemilik tanah Kohir No. …………...... Persil …………....... Kelas............................seluas

± 330 m2 yang terletak di Blok Desa/Kelurahan LOK BAHU
Kecamatan SUNGAI KUNJANG Kabupaten/Kota SAMARINDA berdasarkan Surat
Pernyataan Riwayat Penguasaan Fisik Bidang Tanah No. 710/2871/400.08.004
Tanggal 16-06-2023

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima
luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya
tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan
tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: SAMARINDA,20 Juni 2023

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan

Asran
Sebelah Timur:
Matrai 10.000

Sebelah Selatan: H. Aini Asran

Syarifuddin
Sebelah Barat:

Jalan

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasanatau

diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain)atau
unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah
Lok Bahu

-----------------------------
NIP.
 Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Samarinda
di -
Samarinda
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRAN
Umur : 55 TAHUN
NIK : 6472031506680010
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. PANGERAN SURYANATA GG. TINGGIRAN RT. 39 KEL. AIR
PUTIH KEC. SAMARINDA ULU, KOTA SAMARINDA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………………………… tanggal …………………………, dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan …………………………
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Penghapusan Blokir.
8. Pemecahan / Penggabungan Hak 16. Informasi ZNT

Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di : JL. RING ROAD 2
Desa / Kelurahan : LOK BAHU
Kecamatan : SUGAI KUNJANG
Kabupaten / Kota : SAMARINDA
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
2. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
3. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
4. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
5. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
6. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
7. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………
8. ……………………………..……..…………………………...…………………………………………………

Samarinda, 20 Juni 2023

Hormat kami,

Materai 10.000,-

Asran
 DOKUMENTASI TANDA BATAS TERPASANG

Permohonan Pengukuran Dan Pemetaan Kadastral :

Nama : ASRAN
NIK : 6472031506680010
Seripikat :
Luas : ± 330 M2
Desa/Kelurahan : LOK BAHU
Kecamatan : SUNGAI KUNJANG
Kota : SAMARINDA

BATAS SEBELAH UTARA BATAS SEBELAH TIMUR

BATAS SEBELAH SELATAN BATAS SEBELAH BARAT

 Lampiran 3
Formulir isian 403
PMNA/KBPN No. 9/1999

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRAN
Tempat / Tgl.Lahir : SAMARINDA, 15 JUNI 1968
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. PANGERAN SURYANATA GG. TINGGIRAN RT. 39 KEL. AIR
PUTIH KEC. SAMARINDA ULU, KOTA SAMARINDA

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama :
(Perorangan atau Badan
Hukum) :
(bila perorangan)
Alamat/ berkedudukan di :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

 Bahwa saya, isteri/suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya telah mempunyai tanah-tanah
(termasuk tanah-tanah yang dimohon) sebanyak...........................................................................................bidang
 Bahwa P.T. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak :
…………………………………… (...............................................) bidang dan luas keseluruhannya adalah :
…………………………………….… M2 (..................................................) ;
Yang perinciannya terdiri dari :
Nomor Status Hak Luas Letak Tanah
Urut ( Jelaskan Nomor Hak / belum Sertipikat ) ( M2 ) ( Kab/ Kodya dan Prop. )
1 Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah 330 Samarinda
2
3
4
5
6
7

Jumlah 303 Samarinda

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenarnya dan sanggup di tuntut di hadapan Pengadilan bila ternyata
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Samarinda, 20 Juni 2023

Pemohon,

Materai 10.000,-

( Asran )
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRAN
Umur : 55 TAHUN
NIK : 6472031506680010
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. PANGERAN SURYANATA GG. TINGGIRAN RT. 39 KEL. AIR PUTIH
KEC. SAMARINDA ULU, KOTA SAMARINDA

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menguasai sebidang tanah yangterletak di:
Jalan : JL. RING ROAD 2
Desa/Kelurahan : LOK BAHU
Kecamatan : SUNGAI KUNJANG
Kota : SAMARINDA
Luas : ± 330 M2
Tanah tersebut telah saya kuasai berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik
Bidang Tanah No: 710/2871/400.08.004 Tanggal 16-06-2023
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan bersedia melepaskan hak atas tanah saya
sebagian maupun seluruhnya bagi pembangunan untuk kepentingan umum apabila
diperlukan oleh pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak lain agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 20 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

Asran
 SURAT PERNYATAAN TIDAK
SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRAN
Umur : 55 TAHUN
NIK : 6472031506680010
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. PANGERAN SURYANATA GG. TINGGIRAN RT. 39 KEL.
AIR PUTIH KEC. SAMARINDA ULU, KOTA SAMARINDA
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah
untuk Perumahan / Kebun / Pertanian yang berukuran sebagai berikut :
Luas : 330 M²
Berbatasan dengan :
Utara : Asran
Timur : H. Aini
Selatan : Syarifuddin
Bara t : Jalan
Letak tanah di Jalan : JL. Ringroad 2
Kelurahan : Lok Bahu.
Kecamatan : Sungai Kunjang
Kota : Samarinda.
Dengan ini saya menerangkan, dan menjamin bahwa tanah yang saya miliki seperti tersebut
diatas:
1. Tidak terkena sesuatu sitaan, atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa, tidak
dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain.
2. Tanah saya tersebut di atas tidak ada sangkut paut atau sengketa/perkara dengan pihak
keluarga saya maupun dengan pihak lain.
3. Saya menjamin kepada semua pihak termasuk Pejabat-pejabat Pemerintah baik sekarang
maupun dikemudian hari tidak akan mendapat tuntutan, atau gugatan berupa apapun dengan
cara apapun mengenai tanah saya tersebut di atas.
4. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan membebaskan
semua pihak termasuk Pejabat-pejabat Pemerintah dari semua tuntutan, dan ini adalah
tanggungjawab saya sepenuhnya yang membuat Surat Pernyataan ini .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
dan dibuat dalam keadaan pikiran sehat serta di atas kertas bermaterai cukup . Apabila
dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku .
Samarinda, 20 Juni 2023
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI BATAS :
Yang membuat pernyataan
Utara : Asran

Timur : H.Aini Materai Rp. 10.000,-

Selatan : Syarifuddin ( Asran )

Barat : Jalan
Mengetahui/ Membenarkan :

Lurah Lok Bahu Ketua RT. 27

Kelurahan Lok Bahu

----------------------------- ------------------------
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRAN
Umur : 55 TAHUN
NIK : 6472031506680010
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. PANGERAN SURYANATA GG. TINGGIRAN RT. 39 KEL. AIR
PUTIH KEC. SAMARINDA ULU, KOTA SAMARINDA

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/ memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : JL.RING ROAD 2

RT/RW : RT. 27
Kelurahan : LOK BAHU
Kota : SAMARINDA
Status Tanah : SPF No. 710/2871/400.08.004 Tanggal 16-06-2023
Dipergunakan untuk : Pembebasan Lahan Jln. Ring Road 2 (Jln.Nusyirwan Ismail)

Batas-batas tanah :
Utara : Asran
Timur : H. Aini
Selatan : Syarifuddin
Barat : Jalan

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan
statusnya adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/......................................................... *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun….. yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bahwa uraian riwayat penguasaan tanah adalah sebagai berikut :
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka
oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon
sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan dan Kementerian
ATR/BPN;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan
dari pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/tidak
terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
utang) *)
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah; atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama
dipergunakan yang dimohon oleh instansi pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang
dihentikan perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang
tanah lain dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau
seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
dengan jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon badan hukum yang
menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan sumber
 daya alam.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Faisal
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. P. Suryanata Gg. Hikmah

2. Nama : Zainal Oedin

Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Jakarta No. 4 Rt. 70

Saksi-saksi : Samarinda, 20 Juni 2023

1. Faisal :..................... Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-
2. Zainal Oedin:.....................

Keterangan :
( Asran )
*) Coret yang tidak perlu Mengetahui,
Lurah Lok Bahu

--------------------